조병수의원

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신장
소아신부전
만성신부전
말기 신부전증
목막 투석
혈액 투석
신 이식

신장

Q. 신장이 하는 일이 무엇인지 알고 싶습니다.
A: 신장은 콩 모양이고 크기는 성인 주먹만한 한 쌍의 장기로서 등쪽 갈비뼈 밑에 있고 요관이라는 관으로 방광과 연결되어 있으며 신장에서 만들어진 소변이 이 요관을 거쳐 방광으로 모여집니다. 신장은 마치 혈액을 24시간 청소하는 기계와 같이 형액을 여과하여 요를 만들고 방광은 배뇨가 이루어질 때까지 요를 모아 두는 역할을 합니다. 매일 신장은 약 220km의 관과 수백만 필터를 통하여 220ℓ 의 혈액을 펌프하고 있습니다. 대부분의 사람이 두 개의 신장을 가지고 태어나면 간혹 한 개의 신장을 가지고 태어나기도 하지만 정상적으로 살아갑니다. 더욱이, 사람들은 전체 신장 기능의 20%미만으로도 정상 생활을 유지할 수 있다고 합니다. 첫째, 신장은 혈액 내 노폐물을 제거합니다. 몸은 살아가면서 제거되어야 할 노폐물을 제거합니다. 둘째, 신장은 불필요한 체액을 제거합니다. 셋째, 신장은 미네랄과 여러 화학물질의 농도를 조절합니다. 즉, 나트륨, 칼륨, 칼슘, 그리고 인과 같은 중요한 미네랄과 여러 물질들의 균형을 유지시키는 장기입니다. 넷째, 신장은 호르몬을 생산합니다. 신장은 혈압을 조절하는 호르몬들, 칼슘과 인을 조절하는 호르몬과 적혈구를 만드는 데 필요한 호르몬 등을 합성합니다.
Q. 신장병의 종류는 어떤 것들이 있습니까?
A: 신장병의 종류는 상당히 다양한데 임상 의사들은 흔히 환자가 호소하는 증상 및 간단한 검사 소견을 가지고 증후군이라고 말하는 진단을 하게 됩니다. 신장 질환은 대개 10개의 증후군으로 나누어 볼 수 있는데 여기에는 급성신부전증, 급성 신장염, 만성 신부전증, 신증후군, 무증상성 요 이상, 요로감염, 신 세뇨관 장애, 고혈압, 요로 결석, 폐쇄성 요로 질환 등이 있습니다.
Q. 신장은 왜 나빠지게 되며, 신장 질환에는 어떠한 것이 있나요?
A: 신장이 나빠지는 원인은 다양합니다. 나빠진 기간에 따라 급성 신부전과 만성 신부전으로 나누어 볼 수 있는데 급성 신부전은 신장의 기능이 일시적으로 급격히 나빠지는 것을 말하며 다시 정상으로 돌아올 가능성이 있으나 만성 신부전은 신장이 서서히 나빠지면서 신장기능을 거의 상실하게 되고 결국 투석치료를 받게 되는 상태에서 이르게 됩니다. 급성 신부전에서 만성 신부전으로 진행할 수 있으므로 급성 신부전이라고 전부 치료 이후에 정상 신장으로 돌아오지는 않습니다. 신장이 나빠지는 가장 많은 원인은 당뇨에 의한 합병증, 고혈압 그리고 만성 사구체 신염에 의한 것이 가장 많습니다. 다음은 신장에 발생하여 신부전을 일으킬 수 있는 신질환들입니다.

① 당뇨병성 신부전
당뇨에 의한 만성 신부전은 당뇨를 진단 받은 후 10~15년 정도 지나게 되면 신장기능이 나빠지게 되고 신장기능이 계속 감소하게 되면 말기 신부전으로 이행되어 투석치료를 받게 됩니다.
② 사구체 신염
사구체 신염은 신장의 여과 부위인 사구체에 염증반응이 생겨 발생하는 신질환을 총칭하는 말로 줄여서 신장염 혹은 신염이라 불리기도 합니다. 사구체 신염에는 급성으로 진행되는 것과 만성으로 서서히 심해지는 것이 있고, 급성 진행성 사구체 신염이라는 특이한 유형도 있습니다. 어린이들의 신장병에는 급성 사구체 신염이 많고 만성 사구체 신염은 드문 것으로 알려져 있습니다. 늦은 가을부터 이른 봄에 걸쳐 많이 발생되는 질병으로 감기나 편도염 다음에 발병되는 경우가 많습니다. 만성 사구체 신염은 1년 이상 장기간 진행되어 병세가 나타나는 것을 말하며 신조직의 점진적인 손상이 진행되어 만성 신부전이 초래되는데 만성 신부전의 가장 흔한 원인 중 하나
Q. 신장이 나빠지면 고혈압이 생긴다고 하는데 그 이유는 무엇인가요?
A: 만성 신 질환에 의해 신부전이 진행하면서 사구체 여과율(신 기능)이 감소함에 따라 염부 축적의 경향이 생기는데 이것은 여러 가지 요인에 의해서 영향을 받습니다. 신장의 수입성 신경 반사 반응에 의한 자율신경계 활성화로 정상적인 염분 배설 반응이 둔화되고, 래닌-안지오텐신-알도스테론계가 일어납니다. 이러한 염분 축적에 의해 세포 외액 용적이 증가하면 기관으로 가는 혈류를 증가 시키고 이차적으로 반사성 혈관수축을 유발하여 말초 혈관저항을 증가시킵니다. 이러한 염분축적에 의한 세포 외액 용적 증가 및 말초 혈관 저항의 증가들은 고혈압을 유발합니다.
Q. 신부전증의 진단은 어떤 검사로 확인할 수 있나요?
A: 신부전증은 2가지 형태가 있는데 급성과 만성이 그것입니다. 급성 신부전증은 신장의 기능이 일시적으로 감소되는 경우를 말하는데 이 경우 신 기능을 대개 정상으로 회복될 수 있는데 반하여, 만성 신부전증은 여러 가지 신장 질환으로 인하여 신장의 기능이 만성적으로 자하되어 있는 상태를 말하는 것으로 한번 나빠진 신장 기능은 회복이 되지 않고 계속 진행하여 말기 신부전증으로 진행하는 경우를 말합니다.. 따라서 만성 신부전증을 진단하기 위해서는 신 기능을 나타내는 검사 소견들(혈중 요소질소, 혈청 크레아티닌 등)이 비정상적으로 나빠져 있고 이것이 3개월 이상이 지나도 회복이 되지 않으며, 초음파 검사 및 방사선학적 검사 상 양측 신장이 크기가 줄어 들어 있거나, 만성 신부전증에 의한 뼈의 이상 소견 또는 요독 증상이 있을 때 확인할 수 있습니다.
Q. 사구체 여과율이란 무엇인가요?
A: 사구체 여과율은 신장의 기능을 평가하는 대표적 지표중 하나로써 신장이 혈액을 얼마나 걸려내는가를 의미하며 정상 범위는 80~12 ml/min입니다. 사구체 여과율이 25% 이하로 감소하게 되면, 신기능이 일정한 속도로 감소하게 되며, 10% 이하로 감소되면 투석이나 신장이식 등의 치료를 받지 않으면 위험한 상태가 됩니다.
Q. 신장기능도 유전되나요?
A: 결론적으로 유전이 될 수 있습니다. 우리나라에서 성인 만성 신부전의 대부분을 차지하는 3대 원인은 당뇨, 만성 사구체신염, 고혈압이고 4번째 많은 원인을 차지하는 것은 다낭신입니다. 이중 일반인들도 아시는 것처럼 당뇨, 고혈압은 유전적 요인이 있기도 하나, 신장 합병증이 다 생기는 것은 아니고 당뇨의 경우 40% 미만의 환자에서 신장 합병증이 발생하며, 이 경우도 조기에 진단하여 철저히 혈당, 혈압 등을 조절하면 만성 신부전으로 진행을 예방, 또는 지연시 킬 수 있습니다. 만성 사구체신염 중 가장 많은 IgA 신증의 경우 가족적 발생이 보고 되기는 하나 유전성 질환이라는 증거는 확실치 않습니다. 다낭신은 대개 상염색체 우성을 하여 자손의 50% 가 동일한 질환이 무엇이냐에 따라 다르겠으나 상술한 바대로 상당한 수의 만성 신부전은 유전이 될 수 있습니다.
Q. 신장 기능이 만성적으로 나빠지는 것을 어떻게 알 수 있나요?
A: 신장 기능에 이상이 생기는 것은 초기에는 증상이 거의 없기 때문에 알기가 어렵습니다. 신장 기능의 이상은 신장 기능을 나타내는 크레아티닌 청소율을 측정하여 확인할 수 있습니다. 이러한 검사들은 일시적인 신 기능 장애를 일으키는 여러 가지 상황에서이상을 보일 수 있으므로 만성적으로 기능이 저하되어 있는 것을 확인하기 위해서는 정기적인 검진을 통해서 확인할 수 있으며 만성적으로 기능이 저하되어 있다는 것은 보통 3개월 이상 신 기능의 이상이 회복되지 않는 것을 말합니다. 이러한 만성 신부전증은 초기에 발견하여 신 기능 저하가 심하지 않을 때 신장전문의에게 환자를 의뢰해야 하는 기준으로 신 기능 수치가 혈청 크레아티닌으로 평가하였을 때 남자의 경우 2mg/dl, 여자의 경우 1.5mg/dl를 권장하였습니다. 만성 신부전을 초기에 발견하기 위해서는 신장 질환의 증상을 잘 관찰하여야 하는데 특히 다음과 같은 증상들이 있으면 신장전문의에게 의논해 보아야 합니다.

주의를 기울여야 할 신장 질환의 증상:
① 눈, 손목, 발목 주위의 부종
② 신장이 위치해 있는 하부 요 배부 통증
③ 배뇨시 타는 듯한 통증
④ 혈뇨나 커피 색깔의 소변 혹은 거품이 많은 소변
⑤ 혈압이 높은 경우
⑥ 소변보는 횟수의 변화 혹은 아뇨증
Q. 신장은 어떻게 피가 산성으로 되는 것을 막아줍니까?
A: 우리 몸은 매일 매일 음식물을 섭취하여 에너지를 공급하고 있습니다. 우리가 먹는 음식물은 탄수화물, 지방, 단백질로 구성되어 있는데 이들이 대사가 되면 산이 생깁니다. 정상적으로 신장은 근위세뇨관에서 중탄산염을 재흡수하고, 원위세뇨관에서 수소 이온을 분비하여 중탄산염을 재 생산함으로서 매일 매일 생성되는 산을 중화하고 있습니다. 우리 몸은 보통 하루에 50~100 mEq의 산이 생성되므로 신장을 통해서 이것을 배설하지 못하면 심한 산혈증(피가 산성으로 되는 것)이 생기게 되어 있습니다. 피가 산성으로 되면 식욕이 감소하고, 단백질과 아미노산의 이화작용이 촉진되어 근육이 약해지며, 신성골이영양증이 악화되고, 인슐린 저항성에 의해서 포도당에 대한 내당성 장애가 나타날 수 있습니다.
Q. 정상 성인에서 하루 소변으로 배설되는 수분의 양과 중요한 전해질의 양은 얼마나 됩니까?
A: 수분은 500~3000cc, 나트륨은 50~200mEq, 염소는 50~200mEq, 칼륨은 40~120mEq, 중탄산은 0mEq입니다.
Q. 신장에 유해한 약물에는 어떤 것이 있나요?
A: 항생제증 테트라 싸이클린, 세팔로스포린, 리팜핀, 이미노 글라이코사이드 등의 계열 약물들과 방사선 조영제, 금속제(수은, 납, 구리, 금 등)이 있습니다. 따라서 신장이 좋지 않은 환자의 경우에는 약물의 복용과 방사선 검사를 하는게 있어서 각별한 주의가 필요합니다.
Q. 주위에서 신장에 좋다는 영양제와 한약등을 권하는데 어떻게 할까요?
A: 신장은 우리 몸에서 간과 함께 여러 가지 약물이나 그 대사산물을 배설하는 장기입니다. 따라서 신기능이 감소하였을 때 약제에 따라 혈증 농도를 과도하게 높이거나 축적되어 부작용과 독성을 유발할 수 있습니다. 신부전 환자가 복용할 모든 약은 그 특성을 파악하여 특별히 조절할 필요가 없는 약인지 아니면 용량 조절과 투여간격의 조절이 필요한지 알아야하고 현재 환자의 신기능 상태를 맞게 처방받아야 합니다. 특히 한약의 경우 극히 일부를 제외하고는 현대의학에서 사용하는 약제와는 달리 약의 흡수, 분표 및 배설 등의 소의 약동학에 대하여 연구되어 있지 않기 때문에 의사가 약의 안정성을 보장해줄 수 없으며 세계적으로 신독성으로 문제가 되었던 몇몇 한약재가 있었던 전례에 비추어 신중해야 할 것입니다.
Q. 우연히 건강검진에서 심하지는 않지만 현미경적 혈뇨 소견이 있다고 들었습니다. 앞으로 신부전으로 진행하지 않을지 걱정됩니다.
A: 우선 혈액검사, 소변검사를 시행하야 하며, 요로나 방광의 문제로도 혈뇨가 발생될 수 있으므로 방사선 검사도 중요합니다. 노인의 경우 방광암의 경우가 종종 있어 방광경 등의 비뇨기과적 검사를 반드시 시행해야 합니다. 만일 검사를 시행한 후에 사구체이외의 다른 원인이 배제된 후에, 신장 가능을 위한 혈액 검사와 소변 검사를 반복하는 추적 관찰만으로 충분합니다. 그러나 이와 같이 독립성 혈뇨만 있는 경우에는 신장 조직 검사를 하면 사구체 신염(특히 IgA 신증)이 발견되는 경우가 드물지 않고, IgA 신증의 경우 10~30%에서 10~20년 후 말기 신부전으로 진행할 수 있으므로, 반드시 규칙적인 추적 검사를 받아야 합니다.
Q. IgA신증은 무슨 질환이며 반드시 만성 신부전으로 진행하는 병인지요?
A: 일반인들은 IgA 신증이라는 병명은 다소 생소 할 것 같고 버제이 병(Berger disease)이라고는 들어 보신 분이 있을 겁니다. 이 병은 신장에 IgA(immunoglo bulin A) 라고 하는 면역단백질이 쌍이면서 서서히 신장이 나빠지는 질환입니다. IgA는 사람의 입이나 소화관, 비뇨 생식기의 점막에서 분비되어 병균이나 이물질을 파괴하는 역할을 하는 물질입니다. 정상적으로는 자신의 신체를 공격하지 않고 이물질이나 병균만을 공격해야 하는데 IgA신증 환자는 유전자의 잘못으로 인해 자기의 신장을 이물질로 오인하여 공격하는 잘못된 IgA를 만들어 이로 인해 신장이 서서히 파괴되는 질환입니다. IgA신증도 정도가 약한 경증과 심한 중증까지 환자마다 정도 차이가 가지가색입니다. 경증인 경우는 환자가 느끼는 자각증상은 하나도 없는데 병원세서 소변 검사를 하면 혈뇨나 단백뇨가 있다고 하여 자신이 병이 있음을 알게 되는 경우로 이런 경우는 신장을 보호하는 기능을 가진 약제를 복용하면 평생 만성 신부전까지 진행되지 않고 건강하게 생활 할 수 있습니다. 그러나 중증의 경우는 환자의 소변이 자신이 보기에도 탁하고 거품이 많이 나고 간혹 감기를 앓고 난 후에는 피 색깔이 비치기도 하고 조금만 짜게 먹어도 몸이 붓고 숨이 가쁘기도 하는 등 심한 증상을 보일 수 있습니다. 이런 경우는 철저한 식이 조절과 생활 관리를 하면서 혈압약과 신장을 보호하는 여러 가지 약재를 복용하고도 결국은 몇 년 못 가서 만성 신부전이 되어 투석을 받거나 신장이식 수술을 받아야 하는 경우도 있습니다. 따라서 같은 IgA신증이라고 하여도 환자마다 경과와 예후가 다 다르므로 일단은 신장 조직 검사를 해보고 약제를 투여하여 경과 관찰을 하면서 경한 경과를 밟을 것인지 심하고 중독한 경과를 밟을 것인지를 예측해보고 필요한 적절한 치료를 받는 것이 좋을 것 같습니다.
Q. 군 신체검사에서 혈뇨가 있어 신 조직검사를 받고 IgA 신증이라는 진단을 받은 25세 남자입니다. 언제까지 병원에 다녀야 하는지 모르겠습니다.
A: 현미경적 혈뇨 외에 단백뇨까지 지속적으로 반복되는 경우, 대개 사구체신염일 가능성이 높습니다. 다라서 다른 기본 검사 외에도 신장조직검사를 받고 정확한 진단을 받는 것이 좋습니다. 일부 사구체신염의 경우, 만성 신부전으로까지 진행되는 경우가 있으며, 반대로 일부는 조기 치료로 완치되는 경우도 있기 때문입니다. 특히 혈압은 신기능 악화에 치명적인 역할을 하므로, 정확한 진단을 받고 혈압 조절에도 신경을 쓰는 것이 좋습니다.
Q. 매년 직장 검진을 받고 있는데, 소량의 단백뇨와 현미경적 혈뇨가 있다고 합니다. 혈압도 약간 높은 편인데, 신장이 많이 나쁘다고 할 것 같아 병원에 가기 두렵습니다.
A: 현미경적 혈뇨 외에 단백뇨까지 지속적으로 반복되는 경우, 대개 사구체신염일 가능성이 높습니다. 따라서 다른 기본 검사 외에도 신장조직검사를 받고 정확한 진단을 받는 것이 좋습니다. 일부 사구체신염의 경우, 만성 신부전으로까지 진행되는 경우가 있으며, 반대로 일부는 조기 치료로 완치되는 경우도 있기 때문입니다. 특히 혈압은 신기능 악화에 치명적인 역할을 하므로, 정확한 진단을 받고 혈압 조절에도 신경을 쓰는 것이 좋습니다.
Q. 우연히 혈압을 측정한 결과 고혈압이 있다 하여 병원을 찾았더니 크레아티닌이 3.0mg/dL로 높아 앞으로 혈압을 잘 조절하지 않으면 콩팥이 빨리 망가질 것이라고 합니다. 어떻게 혈압을 조절해야 하나요?
A: 현재 치료의 목표는 신기능을 유지하고 만성 신부전으로의 진행을 억제하는데 있습니다. 만성 신질환은 진행과정의 속도를 결정적으로 좌우하는 요인으로 혈압이 중요합니다. 이미 여러 연구들을 토대로 신기능 보호 효과를 얻기 위하여 혈압조절의 목표를 130/80mmHg 미만으로 할 것을 권고하고 있으며 특히, 1일 소변증 단백질 소실이 1.0gm이상인 경우는 125/75mmHg 이하의 적극적인 혈압조절이 필요합니다. 고혈압이 동반된 만성 실질환에서 신부전의 진행을 억제시키기 위하여 어떤 치료방법이나 약제를 사용하든 일차적으로 목표 혈압을 유지하는 것이 중요하지만 항고 혈압약제 가운데 혈압과 별도로 신기능 보호 효과가 있는 약제에 대한 임상적인 연구가 활발한데 그 관심의 초첨이 되고 있는 약제가 안지오텐신 전환효소억제제와 안지오텐신Ⅲ 수용체질항제, 두가지가 그것입니다. 이들 약제는 대규모 임상연구들에서 당뇨병성 신증과 비당뇨병성 신증 모구에서 신 보호작용이 있음이 보고하고 있습니다. 따라서 이들 약제가 만성 신질환 환자에서 달리 금기 사항이 없다면 반드시 적용되어야 할 것입니다.
Q. 고혈압과 부종, 숨참, 가슴 두근거림의 관계를 알려 주세요
A: 고혈압이 조절되지 않은 상태로 지속될 경우 여러 합병증을 야기하게되는데 대표적인 것이 뇌혈관 질환(뇌경색, 뇌출혈) 심혈관 질환(심부전, 심근경색) 신장병증입니다. 이들은 모두 혈관과 관련된 질환들로 개별적으로 진행되는 것이 아니라 동시에 진행되는 질환이라 하겠습니다. 이중 고혈압성 신장병증은 단백뇨와 신기능 감소로 인한 요량 감소를 보이게 되고 이럴 경우 전신부종을 나타내게 됩니다. 이러한 신장병증은 고혈압을 악화시키는 악순환을 낳게 되고 결국 신부전에 이르게 되면 최소한의 요량이 유지되지 않으면서 심한 경우 폐부종으로 이어지고 이 때 적절한 조치를 취하지 않을 경우 급성 호흡곤란 등의 상태로 이어질 수 있습니다. 또한 고혈압으로 인한 심부전도 마찬가지로 부종, 호흡곤란 등의 증상을 보일 수 있으며 그 외에도 신부전 상태에서는 조혈 호르몬의 부족 등으로 인해 만성 빈혈이 흔한데 이런 경우에도 가슴 두근거림과 호흡곤란 등의 증상을 보일 수 있습니다.

소아신부전

Q. 소아신부전에 대해서 알고 싶습니다.
A: 신부전에는 급성과 만성이 있는데, 급성은 신장이 급격하게 기능이 저하되어서 수분이나 전해질 등의 조절을 하지 못하게 되는 상태를 말합니다. 소아 급성신부전의 흔한 원인으로서는 용혈요독증후군, 연쇄상구균에 의한 급성사구체신염, 탈수증 등이 원인이고, 조기 발견하여 치료를 잘 해주면 신장의 기능이 정상으로 돌아올 수 있습니다. 그렇지만 소수에서는 만성신부전으로 이행되는 경우도 있습니다. 만성신부전은 서서히 진행되는 신장질환에 의한 경우로서 정상 기능으로 회복되는 경우는 아주 드뭅니다. 소아의 경우는 하부요로의 폐쇄, 선천적인 신장의 기형이나 무형성증 등이 원인이지만 학동기 소아의 경우는 만성사구체신장염 등이 흔한 원인이 됩니다.
Q. 급성신부전에 대해 알고싶습니다.
A: 급성 신부전이란 원인에 관계없이 신장의 여과 기능이 갑자기 나빠지면서 그 결과 체내에 질소 노폐물이 축적되고 체액, 전해질 및 산염기의 장애 등이 나타나는 것을 말합니다.
Q. 급성신부전의 원인에 대해 알고싶습니다.
A: 급성 신부전의 원인은 신정성(Prerenal), 신성(Renal) 신후성(Postrenal) 의 세가지로 나누어집니다.

① 신정성(Prerenal) 신전성 원인은 신장으로 들어가는 혈류의 문제 즉 신장관류의 감소로 인한 것으로 쇼크, 심한 출혈, 심한 심박출량 감소, 신동맥 협착증, 전색증 등으로 인하여 신장내로 원활한 혈류 공급이 안되어 일어납니다.
② 신성(Renal) 신성 원인은 허혈성 또는 신독성으로 인해 신장의 조직이 손상되어 신부전이 발생하는 경우입니다. 사구체 질환이나 급성 세뇨관 기사 등의 질환에 의한 신장 손상도 이 경우에 포함됩니다.
③ 신후성(Postrenal) 신후성 원인은 양측 요관결석, 양성 전립선 비대증, 악성 종양 등으로 요로폐색이 된 경우입니다. 신성성과 신후성 원인일 경우 신장이 정상이자만, 신성 원인일 경우에는 신상의 손상이 수반됩니다. 모든 급성 신부전의 약 75%는 급성 세뇨관 괴사에 의 해 유발되며, 어느 원인에 의해 발생되던지 환자는 노폐물 배설이나 수분과 전해질 및 산 염기 균형 조절을 할 수 없게 됩니다.
Q. 급성신부전의 치료는 어떻게 되나요?
A: 첫째는 급성 신부전을 일으킨 원인을 찾아 해결해 주는 것입니다. 심한 탈수나 과도한 출혈로 인해 발생한 신부전의 경우 초기에 적절한 수액요법 등을 통하여 신기능을 회복시킬 수 있습니다. 둘째는 소변량을 충분히 유지하기 위한 이뇨제나 도파민 등의 약제를 적절히 사용하여 체액 및 전해질의 이상을 교정해주고 환자의 영양상태를 유지해주는 한도 내에서 단백질을 제한하는 것이 좋습니다. 셋재로 약물 치료에도 적절히 반응하지 않거나 심한 요독증상이나 전해질 이상을 나타낼 경우 그리고 합병증을 보일 때는 즉각적으로 투석(Dialysis) 치료를 실시해야 합니다. 투석 치료란 기능이 파괴된 사람의 신장 대신 복막(복막투석)이나 인공신장기계(혈액투석)를 사용하여 노폐물을 걸러내고 체액 및 전해질 균형을 유지시키는 것을 말합니다.
Q. 급성신부전의 예후는 어떻게 되나요?
A: 신부전을 일으키게 한 원인에 따라 다르고, 환자의 기존 질환과 현재 상태에 다라 다르며, 입원한 병원의 의료진의 치료 수준에 따라서도 좌우될 수 있습니다. 조기에 적절한 치료를 받는다면 90% 정도는 완전한 회복을 보입니다. 그러나 급성 신부전 환자의 약 5~10% 정도에서는 만성 신부전으로 진행하여 계속적인 투석 치료나 신 이식을 받아야 합니다.
Q. 요즈음 학교에서 만성신부전 예방을 위한 소변검사를 한다는데 만성신부전의 예방 효과와 검사 배경에 대해서 알고 싶습니다.
A: 만성신부진의 원인은 당뇨병, 만성사구체신염, 고혈압이 제일 많습니다. 그렇지만 고혈압은 만성사구체신염 환자에서는 거의 다 나타나므로 실제적으로는 만성사구체신염은 만성신부전의 가장 흔한 원인 중 하나라고 할 수 있습니다. 대한소아신장학회의 보고에 의하면 우리나라 소아신부전에서도 가장 흔한 원인은 만성사구체신염으로서 전체 소아신부전 환자의 1/3 이상이었습니다. 만성사구체신염은 자각증상이 거의 없습니다. 그리고 신 기능의 50%이상 손상되기 전까지는 혈액검사나 초음파 검사 등으로는 정상으로 나오는 경우가 많습니다. 그렇지만 소변검사를 해 보면 육안 적으로는 정상 같아도 혈뇨나 단백뇨가 검출됩니다. 체신염을 의심해 보셔야 합니다. 성인의 만성사구체신염은 병이 많이 진행된 경우가 많습니다. 특히 신장조직검사상 메산지움 기질이 확장되어 있는 경우가 대부분이므로 치료가 비가역적인 경우가 많지만 소아의 경우는 메산지움의 증식은 있지만 기질의 증가는 없는 경우, 즉 가역적인 경우가 많기 때문에 소아의 경우는 조기발견 조기치료가 중요합니다. 그렇기 때문에 조병수교수가 국회에 청언하고, 김홍신 국회의원 소개의원이되어 김명선, 한명애, 정우택, 주미애, 제정구, 황규선, 황우여, 장을병, 정의화 국회의원의 연 기명 날인으로 입법화되어 우리나라 모든 초중고 생들은 1998년 1월부터 집단뇨검사를 의무적으로 받게 된 것입니다.
Q. 소아신부전은 중증도를 어떻게 분류하나요?
A: 소아도 대개 성인과 비슷하게 분류합니다.
Ⅰ기(잠재기) : 신기능이 정상의 50%까지 떨어지는 단계로서 대개 증상이 없습니다.
Ⅱ기(부전기) :신기능이 정상의 50~30%이고, 단백질섭취를 제한하면 BUN수치가 떨어질 수 있으며, creatinine 수치가 약간 상승하는 정도로서 야간뇨와 다뇨가 나타나며, 정도의 빈혈이 나타날 수 있습니다.
Ⅲ기(상실기) : 신기능이 정상의 30%~10%이고 , 단백질 섭취를 제한해도 BUN이 잘 떨어지지 않고, creatinine은 5mg/이하로 유지되는 단계로서, 요량이 감소하고, 혈중에 칼륨, 인, 마그네슘등의 수치가 상승하고, 나트륨과 칼슘이 감소하고 산혈증이 나타나며 고도의 빈혈이 나타납니다.
Ⅳ기(요독중기) : 신기능이 정상의 10% 이하이고, Ⅲ가 증상외에 요독에 의해서 정신적, 신경학적, 심폐기증 등등 전신적인 증상이 나타나는 시기입니다. 투석이나 신장이식을 받아야 하는 시기입니다.
Q. 소아신부전증의 빈도와 원인은 어떤가요?
A: 소아도 연령별로 보면 5세 미만의 경우는 선천성기형(신형성부전, 신이형성,요로폐쇄), 5세 이후의 경우는 후천성 사구체질환(사구체신염, 용혈요독증후군), 유전성신장질환(알포트증후군, 낭포성신질환)이 제일 많습니다. 우리 나라 소아신장학회의 조사에 의하면 소아 100만명당 3.7명정도이고, 흔한 원인질환으로는 만성 사구체신염(36%), 만성 신우신염(21%), 신 이형성증 및 신 형성부전증(9%), 유전성신질환(7%)의 순이었습니다. 그렇지만 조사방법에 문제가 좀 있습니다. 미국이나 유럽 그리고 일본에서의 통계는 100만명당 10명 정도입니다.
Q. 신 기능에 따른 소아신부전 환자의 관리는 어떻게 해야 하나요?
A: 신장기능이 25%정도 덜어지게 되면 대부분의 소아는 부갑상선 기능이 항진되기 시작하여, 50%이상 덜어지게 되면 혈중 부갑상선 농도가 항진하게 됩니다. 그러므로 이를 낮추기 위하여 칼슘카보네이트, DHT, 칼시트리올 제제를 사용하게 됩니다. 신장기능이 30% 정도만 남게 되고, 요독증상이 나타나면서 고혈압이 동반되는 경우는 단백질을 제한하고, 염분을 제한하며, 종합비타민, 혈압약과 이뇨제 등을 복용하여야 합니다.
Q. 소아말기신의 치료원칙에 대해 알고싶습니다.
A: 신기능이 감소되면서 칼슘, 인산 및 산-염기 대사에 심각한 장애가 발생하여 신성 구루병과 성장장애가 야기됩니다. 신장은 중요한 내분비기관이므로 결국 내분비계의 이상이 초래되어 빈혈, 인슐린 저항성, 갑상선호르몬 장애, 성장호르몬 저항성 등이 발생됩니다. 따라서 이에 대한 적절한 치료를 선택하여 신기능 감소를 지연시키고 동반 가능한 임상증상을 완화시키는 전반적인 치료계획을 수립하여야 합니다. 단백질은 나이, 체중 및 성별에 따라 1일 0.8~2.2Gg/kg로 제한하고, 칼로리는 1~3세에서는 100kcal, 10~14세에서는 48~60kcal로 제한하며 인산은 하루에 12mg/kg로 제한합니다. 소아 만성신부전의 가장 심각한 합병증 가운데 하나는 신성빈혈과 성장장애입니다. 따라서 성장호르몬 치료도 중요합니다.
Q. 소아에서 사구체 여과율의 정상치에 대해서 알고 싶습니다.
A: 여러학자들의 연구에 따르면 다음과 같습니다.
미숙아의 경우
생후 2일에서 8일은 11ml / min / 1.73㎡, 4일에서 28일은 20ml / min / 1.73㎡, 30일에서 90일은 50ml / min / 1.73㎡
정상분만의 경우
생후 2일에서 8일은 39ml / min / 1.73㎡ 4일에서 28일은 47ml / min / 1.73㎡ 30일에서 90일은 58ml / min / 1.73㎡ 생후 1개월에서 7개월은 77ml / min / 1.73㎡, 6개월에서 12개월은 103ml / min / 1.73㎡, 12개월에서 12세는 127ml / min / 1.73㎡ 로서 신장기능은 1~2세만 되면 거의 성인과 같습니다.
Q. 소아신부전환자의 빈혈은 어떻게 치료하나요?
A: 신장기능이 정상인의 15% 이하로 떨어지게 되면, 에리스로포이에틴이라고 하는 조혈호르몬의 생산능력이 저하되고, 또한 골수가 섬유화되고, 적혈구의 수명이 짧아지게 되고, 철분이나 엽산이 결핍되어 빈혈이 나타나는 것으로 알려져 있습니다. 치료는 엽산이나 철분의 보충과 더불어 합성 조혈 호르몬을 투여하면 대부분 좋아지게 됩니다.
Q. 소아만성신부전에서 에리스로포이에틴은 언제까지 사용하나요?
A: 에리스로포이에틴은 적혈구의 전구세포 증식과 분화의 속도를 조절하는 당단백 호르몬으로서 빈혈과 저산소증에 의해서 자극되어 신장에서 생산됩니다. 소아에서는 헤모글로빈을 보통 10~11gm/dl, 헤마토크릿을 30~33% 로 유지도게 사용합니다. 너무 올리면 혈전이나 고혈압의 위험이 있기 때문입니다.
Q. 소아만성신부전 빈혈에서 에리스로포이에틴으로 치료를 하여도 헤모글로빈이 교정이 안되는 경우는 왜 그런가요?
A: 제일 많은 원인은 철분 부족입니다. 그러므로 환자의 혈액에서 철에 대한 검사를 충분히 하고난 후에 사용하여야 합니다. 기타 혈액투석중 회로 내에 혈액이 남아 있거나 장출혈, 2차성 부갑상선호르몬 항진증 기타 식사섭취량의 감소나 만성감염 등때 그럴 수 있습니다.
Q. 소아보전기 만성신부전환자의 식사요법에 대해서 알고 싶습니다.

만성신부전환자의 식사요법

만성신부전환자의 식사요법
구분	총energy (kcal/kg/day)	단백량 (g/kg/day)	칼슘 (mg)	인 (mg)
유아기 소아	100~200	1.6	5.25	400
학동전기	80~95	1.0~1.6	350~450	400
학동기	50~80	1.0~1.5	450~900	450
학동기이후	40~50	0.8~1.0	850	550

소아혈액투석 환자의 식사요법

소아혈액투석 환자의 식사요법
구분	총 energy (kcal/kg.day)	단백질 (g/kg/day)
유아기	100~120	2.0~2.7
학동기	80~95	1.8~2.0
학동기이상	40~55	1.0~1.2

Q. 소아신부전환자는 왜 키가 자라지 않나요?
A: 성자호르몬은 뇌하수체 전엽에서 분비되어서 직접 성장에 관여하는 것이 아니고, 간 등에 있는 수용체와 결합하여서 IGF-1 이라는 물질을 발현시키는데 이 물질이 뼈의 성장판에 작용하여 성장에 관여하게 됩니다. 그러나 최근 연구에 의하면 만성신부전 환자는 혈중 성장호르몬 자체는 정상이거나 높지만, 성장호르몬 수용체의 발현이 억제되고 또한 IGF-1 결합단백질이 항진되어서 결과적으로 생물학적 활성을 띠고 있는 IGF-1이 감소하게 되어 만성신부전 환자가 성장장애를 일으키는 것으로 밝혀졌습니다. 또한 만성신부전 환자는 대사성산증 상태가 도기 쉬운데 이 경우는 성장호르몬의 분비를 방해하는 것으로 알려져 있습니다. 그러므로 이런 경우는 성장호르몬을 사용하여서 별 특이한 부작용 없이 큰 효과를 보고 있습니다. 우리 나라에서도 만성신부전 소아에서 성장장애가 있는 경우 의료보험적용을 받습니다.

목차로

만성신부전

Q. 만성신부전이란 어떤 병인가요?
A: 만성 신부전이랑 다양한 원인에 의해서 신장기능이 손상을 입은 후, 회복되지 못한 채 계속 진행되는 상태를 말합니다. 이렇게 신기능 저하가 진행되면, 체내에 배설되지 못한 요독이 쌓이게 되어 여러가지 요독 증상이 생기게 되는데, 신상을 대체할 수 있는 치료 즉. 투석요법, 신장이식 없이는 생명을 유지할 수 없는 상태를 말기 신부전이라고 말합니다.
Q. 만성신부전의 원인은 무엇인가요?
A: 우리나라에서는 만성 신장염, 당뇨병, 고혈압이 3대 원인입니다. 그 외에 루푸스 등의 자가 면역 질환, 결석, 종양, 요로폐쇄, 다낭성 신종, 알포트병 등의 유전성 신장 질환, 기타 약물이나 방사선 조영제 등의 독성 물질이 만성 신부전을 유발할 수 있습니다.
Q. 만성신부전의 초기 증상이나 자각 증상에 대해 알고 싶습니다.
A: 흔한 초기 증상으로는 야뇨증이 있는데, 소변이 농축되지 못하여 밤중에 2~3회 이상 소변을 보는 경우가 반복되는 경우를 말합니다. 물론 남성의 경우 전립선 비대증이나, 여성의 경우 방광염 등을 먼저 의심해 봐야 합니다. 그 외, 피로감, 수면장애, 오심, 구토 같은 소화장애 등이 있지만 특이하지 않아 쉽게 간과되고 있습니다.
Q. 만성 신부전증의 초기에는 증상이 별로 없다고 하는데 어떤 검사에 이상이 보일 수 있나요?
A: 만성 사구체 신염에 의한 만성 신부전증의 경우는 초기에 소변 검사상 단백뇨와 혈뇨를 보일 수 있고, 신 기능 검사(혈중 요소질소, 혈청 크레아티닌, 크레아티닌 청소율)에 이상을 보일 수 있습니다. 초음파 검사에는 신장 피질부에 초음파 반사 양상이 증가되어 보일 수 있으나 신장의 크기는 정상 소견을 보입니다. 물론 정확한 신장의 배설 기능을 측정하면 배설 기능이 얼마나 떨어져 있는지 알 수 있으나(이눌린 청소율, 동위 원소를 이용한 청소율) 검사 방법이 복잡하기 때문에 일반적으로 임상에서는 크레아티닌 청소율을 측정합니다.
Q. 만성신부전의 증상과 증후는 무엇입니까?
A: 신장이 적절하게 일을 하지 못할 때 나타나는 증상은 우선, 소변보는 횟수의 변화, 부종-얼굴, 다리, 배 그리고 몸의 다른 부위의 부어 오름, 혈압의 상승, 식욕부진이나 구역, 암모니아 등으로 인한 구취, 피로나 무력감, 집중력 감소나 불면과 같은 정신적인 변화, 의식혼란, 두통 등이며 일단 투석을 시작하면 대부분의 증상들이 소실되며 여러 치료를 받으면서 몸이 호전되어 감을 느낄 것입니다.
Q. 최근 전에는 없던 무릎 관절의 통증이 느껴집니다. 왜 그런가요?
A: 만성 신부전에서 관절염의 원인은 가성통풍, 통풍, 혹은 수산칼슘이나 수산화인회석 등이 관절강에 침착되어 발생됩니다. 이 질환들은 임상적 양상이나 치료가 비슷한 경우가 많습니다. 이 중 가성 통풍은 칼슘과 인산염 결정이 관절 및 관절 주위 조직에 침착되어 발생되고 투석 환자의 가장 많은 관절염의 원인이며 주로 무릎, 둔부, 어깨 등의 대형 관절에 통증을 일으킵니다. 증상은 주로 야간에 갑자기 발생되고 통증 주위에 부종, 홍반성 피부 병변이 동반되기도 합니다. 치료는 일반적으로 진통제로 충분하고 관절강 내 스테로이드를 주입하는 방법이 있습니다.
Q. 만성신부전의 치료에는 어떤 것들이 있습니까?
A: 치료는 크게 보존적 치료와 신 대체 요법으로 나뉩니다. 보존적 치료는 요독 증상을 완화시키면서 말기 신부전으로의 진행을 지연시키는 것이 목적으로
1)식이요법을 통해서 수분 및 염분과 요독의 과도한 축적을 줄이고
2)혈압을 적절하게 유지하고
3)신부전으로 빈혈이 생기게 되는데, 조혈 촉진제와 철분제를 이용하여 빈혈을 치료하고
4) 다른 보조제들을 이용하여, 체내에 쌓인 전해질을 배설시키게 됩니다. 신 대체 요법에는 혈액 투석, 복막 투석, 신장이식이 있습니다.
Q. 만성신부전 환자인데 앞으로 어떤 치료를 받게 되는지 제가 무엇을 결정해야 하는지 궁금합니다.
A: 만성 신부전 환자는 원하는 치료의 형태를 결정하기 앞서 신장 전문의와 충분히 상의해야 하며 모든 치료가 모든 사람에게 똑같이 적용되는 것은 아닙니다. 환자가 어떤 치료가 최선인지를 결정하는데 많은 요인이 있는데 환자 자신과 신장 전문의는 환자의 신장 질환의 형태, 투석실에서 얼마나 떨어져 사는지, 환자의 활동력, 그리고 지원방법 등을 환자의 생활 형태와 감정 상태에 따라서 면밀히 검토해야 하며 설령 이제 한가지 치료를 선택하였다 해도 나중에 또 다른 형태의 치료로 바꿀 수 없는 것은 아닙니다. 사실상 의학적인 이유에서도 치료 형태를 바꾸어야만 하는 기회들이 있을 수 있습니다. 여하튼 선택에 앞서 각 치료 방법들에 대한 정보와 장단점을 이야기하는 것은 환자에게 많은 도움이 될 것입니다.
Q. 만성신부전을 막으려면 어떤 음식이 좋습니까?
A: 특별히 어떤 음식이 신장에 좋다, 나쁘다 알려져 있지는 않습니다. 그러나 염분이 많은 음식은 혈압을 올리므로 신장에 해롭습니다. 우리나라의 특성상 하루에 섭취하는 염분의 양이 매우 많으므로, 싱겁게 막는 습관이 중요합니다. 젓갈이나, 김치, 찌개 등은 염분 섭취량을 늘리는 주요한 원인 되므로 주의하는 것이 좋습니다. 또한 기름기가 많은 음식도 혈관 상태를 악화시키므로 피해야 합니다. 일반적으로 단백질이 많이 포함된 식사는 만성 신부전 환자에 해로운 것으로 알려져 있습니다. 그렇다고 단백질 섭취를 전혀 하지 않으면 오히려 영양 결핍이 되어 더 해로울 수 있습니다. 그러므로 전문 영양사의 교육을 받은 후, 균형 있는 적당량의 식사를 하는 것이 가장 좋은 방법입니다.
Q. 만성신부전 환자는 운동을 하면 안되는지요?
A: 만성 신부전 환자들은 대사 장애 및 영양 부족 등으로 인해 근육량의 감소가 흔하고 이럴 경우 전신 쇠약감등이 악화되기 때문에 근육량 유지가 환자의 삶의 질을 유지하는 데 중요한 요인이라 하겠습니다. 운동은 근육량을 유지하는 좋은 방법이 될 수 있기 때문에 만성 신부전 환자에서 적절한 운동은 도움이 될 수 있지만 만성 신부전 환자에서는 고혈압, 심부전, 빈혈 등이 동반된 경우가 많기 때문에 이를 조절하지 않고 활동량을 늘릴 경우 오히려 증상의 악화를 가져올 수 있습니다. 결론적으로 먼저 담당 주치의에게 운동을 할 수 있는 조건 다시 말해 빈혈 상태가 심하지 않은지, 심장기능이 나쁘지 않은지, 그 외에 신체적으로 운동에 장애를 줄 수 있는 문제가 없는 지를 확인 받으신 후 괜찮다고 하면 본인의 체력이 달리지 않을 정도의 즐거운 느낌을 가질 수 있는 운동을 하는 것은 좋습니다.
Q. 만성신부전 환자의 식이요법에 대해서 알고싶습니다.
A: ① 단백질을 제한합니다.
단백질은 우리 몸의 성장에 꼭 필요한 영양소입니다. 하지만 신장기능이 저하되면 단백질의 대사 산물인 요소, 크레아틴 등이 신장을 통해 배설되지 못하고 혈액에 축적되어 독소로 작용하므로 우리 몸에 필요한 최소한의 양으로 줄여야 합니다. 제한된 한도 내에서는 필수 아미노산 함량이 높은 양질의 단백질 식품인 우유, 계란, 생선, 육류 등을 먹는 것이 좋습니다.
② 염분을 제한합니다.
지나친 염분은 부종, 체중 증가, 고혈압의 원인이 되므로 염분 섭취를 1일 5-10g 정도로 줄여야 합니다.
③ 포타슘(K)을 제한합니다.
혈중 포타슘치가 정상일 경우 제한할 필요가 없으나 신장 기능이 저하되면 포타슘이 배설되지 못하고 체내에 축적되어 심장에 좋지 않은 영향을 주므로 포타슘의 제한은 반드시 필요합니다. 포타슘을 제한해야 할 경우 식품의 선택 및 조리법에 주의를 요하고 `소금 대용품`은 사용하지 않습니다.
④ 충분한 열량을 섭취합니다.
열량이 부족하면 식사로 섭취한 적은 양의 단백질이 열량원으로 사용되고 체단백을 분해시키므로 체중이 줄고 영양 실조에 걸리기 쉽습니다. 그러므로 충분한 열량을 공급하기 위하여 당분과 지방을 충분히 섭취하는 것이 좋습니다.
⑤ 수분을 조절합니다.
대부분의 경우 특별히 제한하지 않아도 되나, 소변량이 줄고 부종이 심할 경우 수분을 제한합니다. 수분 제한 시, 물 뿐만 아니라 음료, 얼음, 죽, 국, 찌개 등의 수분량에도 신경을 써야 합니다.
⑥ 인을 제한합니다.
신장기능이 저하되어 몸 속의 과다한 인이 신장을 통해 제대로 배설되지 못하고 쌓이게 되면 피부 가려움증, 골연화증, 골다공증 등이 유발되므로 인의 섭취를 제한합니다.
Q. 만성신부전환자가 식이요법 외의 주의해야 할 다른 생활습관은 무엇인가요?
A: 여러 가지가 있겠지만, 신부전 환자는 신기능이 매우 떨어져 있는 상태이므로 약물 복용에 매우 신중해야 합니다. 많은 약품들이 (여기에는 양악, 한약 모두 포함됩니다) 신장을 통해서 배설되므로, 신부전 환자에게는 체내에 약물이 과도하게 축적되어 부작용을 나타내거나, 신기능이 더욱 악화되는 상황이 생기게 됩니다. 따라서, 임의적인 약물복용을 삼가고 반드시 의사에게 자신이 신부전 상태임을 알려야 합니다. 그 외에 신부전 환자들은 면역이 저하되어 있으므로 감염에 주의하도록 합니다. 해마다 독감 예방 접종을 하는 것이 좋습니다.
Q. 소아에서 사구체 여과율의 정상치에 대해서 알고 싶습니다.
A: 여러 학자들의 연구에 따르면 다음과 같습니다.
미숙아의 경우 생후 2일에서 8일은 11ml/min/1.73m2 , 4일에서 28일은 20ml/min/1.73m2 , 30일에서 90일은 50ml/min/1.73m2 ,정상 분만아의 경우 생후 2일에서 8일은 39ml/min/1.73m2 , 4일에서 28일은 47ml/min/1.73m2 , 30일에서 90일은 58ml/min/1.73m2 , 생후1개월에서 7개월은 77ml/min/1.73m2 , 8개월에서 12개월은 103ml/min/1.73m2 , 12개월에서 12세는 127ml/min/1.73m2 로서 신장 기능은 1-2세만 되면 거의 성인과 같습니다.
Q. 신부전이 되면 왜 빈혈이 생기는지요?
A: 일반인들은 빈혈을 어지러움증으로 알고 있는 경우가 많으나 정확한 빈혈의 정의는 혈색소(헤모글로빈) 수치가 성별과 나이에 비해 낮은 경우를 지칭합니다. 혈중 혈색소는 골수에서 만드는 것인데 이때 재료로써 철분, 비타민 B, 엽산 등의 영양소가 필요하고 갑상선 호르몬, 남성 호르몬 등의 여러 가지 호르몬이 같이 작용하여야 합니다. 이때 결정적으로 중요한 호르몬이 신장의 간질에서 생성되는 에리트로포이에틴이라는 호르몬입니다. 만성 신부전이 되면 신장 기능의 감소와 함께 에리트로포이에틴이 감소되므로 피를 만드는 힘이 약해져서 빈혈이 되는 것입니다. 그 외에도 만성 신부전이 되면 식욕이 저하되어 음식물의 섭취가 줄어들어 상술한 것과 같은 철분, 비타민 등의 영양소가 결핍되기 쉽고, 요독증 때문에 적혈구의 수명이 줄어드는 것도 원인이 될 수 있고 또한 혈액 투석을 시작하면 투석 중에 혈액의 일부가 소실되기도 하고 검사를 위해 주기적으로 채혈을 하는 것도 빈혈의 원인으로 작용할 수 있습니다.
Q. 만성신부전이라는 진단을 받았는데 내가 이를 어떻게 받아들여야하고 나의 역할이 무엇인지 궁금합니다.
A: 감정을 잘 다루어야 합니다. 만성 신부전이라는 병이 환자의 삶에 어떠한 변화를 줄 것인지 이해를 하여야 하며 그러한 삶의 변화가 자신 뿐만 아니라 가족, 친구, 주변 사람들에게 영향을 준다는 것을 알아야 합니다. 의사, 간호사, 사회 사업가나 영양사 등 의료진에게 솔직하게 도움을 요청하거나 그때그때 질문을 하고 의견을 듣는다면 여러 문제들을 극복하고 적응해 나가는데 도움이 될 것입니다. 우울함과 불안은 신부전 환자들이 경험할 수 있는 두 가지의 공통된 감정입니다. 심적으로 슬픔, 분노, 식욕상실, 수면장애, 성욕감퇴, 또는 권태감 등은 우울함의 표시이고 불안은 근심이나 두려움을 가져오며 빠른 맥박, 피로감, 흥분, 지나친 땀, 신경 과민 등과 같은 육체적 징후도 나타납니다. 또한 감정은 시시각각 변합니다. 오늘 이렇게 느꼈다고 해서 내일도 똑같이 그렇게 느끼지 않을 것입니다. 이 신부전에 적응해 나가는데 슬픔과 비통함, 분노, 절망과 고독 등을 포함하는 여러 단계가 있으며 그런 아픔을 겪지 않을 수도 있지만 대부분 이러한 감정들이 찾아오며 이는 정상적인 반응이라는 사실을 아는 것이 중요합니다. 슬픔과 비통함은 환자가 신장기능을 잃었다는 것을 처음 알았을 때 보이는 당연한 감정이며 비통함은 일반적으로 사람들이 상실에 대하여 반응하는 공통된 감정입니다.
분노는 자신이 건강을 잃었다는 사실에 나타내는 당연한 반응이고 또한, 자신을 낫게 못하는 의사에게 화가 나는 것이며 자신의 감정을 이해하지 못하는 가족에게 화를 내는 것입니다. 분노는 때론 천식, 궤양 또는 다른 육체적 문제들로 전환되기 때문에 이를 피해서 헤쳐 나가야 할 것입니다. 알 수 없는 두려움은 또한 흔한 반응입니다. 이는 앞으로 있게 될 많은 일을 알지 못하기 때문에 더욱 그러합니다. 또한 말기 신부전을 치료하고 관리하는 방법을 배우는 데 대해서도 두려움을 느끼지만 교육을 통하여 이 두려움이 극복됩니다. 이 사실을 어찌할 수 없을 때 절망감이 나타납니다. 희망이 사라지고 자부심이나 자존심 따윈 없어지고 자신이 좋아하는 것들을 스스로 할 있는 자신감마저 떠나서 자신이 쓸모 없는 존재로 보일 수 있습니다. 이마저 생활이 변할 때마다 느끼는 정상적인 감정이기도 합니다. 고독은 자신이 기대었던 사람들이 되돌아 설 때 찾아오지만 스스로도 자신을 도우려는 가족과 친구들로부터 멀어지면서 나타납니다. 때론 다른 사람들에게 의존하는 것을 원치 않고 다른 사람들도 나의 병에 대하여 들으려 하지 않는다고 느낄 수 있습니다. 그러나 가족과 친구들은 떠난 것이 아니라 늘 도우려 한다는 것을 기억하십시오. 그들과 대화함으로써 문제가 해결되고 자신에게 맞는 적응력을 갖춰나갈 수 있을 것입니다. 사람들이 느끼는 이러한 감정적인 단계는 정상적인 것입니다. 자신의 삶이 다른 사람과 다소 달려졌다는 것을 알고 그 차이를 받아 들여야 합니다.
말기 신부전이 되면서 일어나는 정신적 육체적 변화에 때로 주저 앉고 싶을 때가 있지만 치료가 생활의 일부가 되어가면서 대부분은 정상 생활을 되찾을 수 있을 것입니다. 신장 병의 치료가 모든 것을 이전의 것으로 되돌릴 수는 없지만 올바른 지원, 치료 그리고 결정을 한다면 자신의 삶에 있어 새로운 안정을 찾을 수 있을 것으로 믿습니다.
Q. 만성신부전증 환자들은 왜 뼈가 약해지나요?
A: 만성 신부전증 환자들이 뼈가 약해지는 것을 신성 고이영양증이라고 하는데 이것은 한자기 병이 아니라 몇 가지 종류의 질병 (예를들면 이차성 부갑상선 기능 항진증, 골연화증, 알루미늄에 의한 뼈의 질환, 무형성성 신성 골이영양증)을 묶은 질환 군이며 한 가지 혹은 이중 몇 가지가 복합되어서 나타납니다. 신장은 산도(pH)를 유지하고 칼슘, 인, 마그네슘 등에 대한 무기질 평형을 유지하는데 주된 역할을 합니다. 만성 신부전증이 진행을 하면 신장 기능이 감소하면서 체내에 인산염이 축적되고, 이에 상응하여 혈중 칼슘치의 저하가 발생합니다. 이때 우리 몸은 떨어진 혈중 칼슘 농도를 정상화 시키기 위해서 목에 있는 부갑상선이라는 곳에서 부갑상선 호르몬을 많이 만들어서 뼈로부터 칼슘을 녹여내고 장에서 칼슘 흡수를 촉진하여 혈중 칼슘을 정상으로 만들려고 합니다. 따라서 칼슘이 녹아 나온 뼈는 약해져서 쉽게 부러질 수 있고 통증이 동반됩니다. 이러한 뼈의 변화를 가장 많이 볼 수 있는데 이것을 이차성 부갑상선 기능항진증에 의한 신성 골이영양증이라고 부릅니다. 이외에도 위에서 언급한 몇 가지 다른 질환이 뼈에 생길 수 있습니다.
Q. 만성신부전증 환자에서 뼈가 약해지는 것을 어떤 검사로 알 수 있나요?
A: 피 검사로는 혈중 칼슘 농도의 감소, 혈중 인의 증가, 혈중 알카라인 포스파타제의 증가, 혈중 부갑상선 호르몬의 증가 등을 볼 수 있으며, 머리, 손, 팔, 다리의 일반 X-ray 검사를 통하여 신성 골이영양증으로 인한 뼈의 변화를 관찰할 수 있습니다. 이외에 골밀도 및 골 스캔이 도움이 될 수 있지만 신성 골이영양증의 유형을 확진 할 수가 없어서 뼈 조직검사가 필요할 수도 있습니다. 뼈 조직 검사는 국소 마취를 한 다음 엉덩이 뼈에서 조금 조직을 떼어 내서 특수 처리를 한 후 현미경으로 보아서 진단합니다. 뼈 조직 검사는 신성 골이영양증의 주된 원인이 무엇인지를 구별해 주고 이에 대한 적절한 치료 방침을 결정하는데 정확한 정보를 줄 수 있습니다.
Q. 만성신부전 환자들은 콩팥이외에도 뼈에 이상이 생긴다고 하는데 구체적으로 어떤 이상이 생기며 이를 예방할 수 있는 방법은 무엇입니까?
A: 만성 신부전 환자에서 나타나는 모든 골이상을 신성골이영양증이라고 합니다. 신장은 산염기를 조절할 뿐만 아니라 칼슘, 인 그리고 마그네슘 등의 미네랄의 항상성을 유지하는 장기이므로 신기능이 저하되면서 대사성 골 질환을 유발하게 되는 것입니다. 신성 골이영양증은 크게 높은 골전환질환과 낮은 질환으로 구별되는데 전자는 이차성 부갑상선기능 항진증을 말하고 후자는 골연화증과 무력 골질환(adynamic bone disease)이 포함되며 그 외 혼합성 골이영양증이 있습니다. 복막 투석 환자에서는 무력 골질환이 많고 혈액투석 환자에서는 부갑상선 기능항진증과 무력 골질환의 빈도가 비슷한 것으로 되어 있습니다. 이차성 부갑상선 기능 항진증은 신부전으로 인하여 인의 배설이 줄어들면 혈중 인이 높아지고 신장에서 활성화된 비타민 D의 합성이 제대로 이루어지지 않아 부갑상선 호르몬의 분비가 증가되어 골 흡수를 촉진하여 뼈 통증과 골절이 쉽게 일어나고 칼슘-인의 상승이 석회화를 유발하여 관절 주위염과 소양증, 심하면 혈관 석회화(Calciphylaxis)가 발생하여 치명적일 수 있습니다. 따라서 신부전 초기부터 인의 조절이 필요하고 활성화된 비타민 D로 부갑상선 호르몬의 분비를 직접적으로 억제할 수 있지만 부갑상선 항진증이 교정되지 않고 부작용이 조절되지 않으면 부갑상선 절제술이 필요할 수 있습니다. 골연화증은 골 무기질화가 저하되는 질환으로 신부전 환자에서 알루미늄의 축적에 의한 빈혈과 치매를 동반할 수 있습니다. 가능하면 알루미늄 인 결합제 (암포젤)의 사용을 줄여야 하고 deferoxamine을 사용할 수 있으나 부작용을 충분히 고려해야 합니다. 최근 중요시되고 있는 무력 골 질환을 예방하기 위하여는 칼슘제제나 비타민D에 의한 부갑상선의 과잉억제를 피하고 부갑상선 호르몬을 정상치의 약 3배로 유지하고 알루미늄 제제의 지나친 노출은 피하도록 해야 할 것입니다.
Q. 만성신부전증에서 인이 많이 포함된 음식을 먹으면 뼈가 약해진다고 하는데 어떤 음식에 인이 많나요?
A: 곡식류: 현미, 검정 쌀, 차수수, 오트밀, 차조, 율무, 은행, 옥수수, 팥, 녹두, 감자, 토란
어육류: 소고기, 돼지고기, 닭고기, 오리고기, 생선 등
우유 및 유제품: 우유, 두유, 치즈, 요쿠르트, 생크림 등
Q. 만성신부전 환자의 빈혈치료는 어떻게 하나요?
A: 신장 기능이 정상인의 15% 이하로 떨어지게 되면, 에리스토로포이에틴 이라고 하는 조혈 호르몬의 생산능력이 저하되고, 또한 골수가 섬유화되고, 적혈구의 수명이 짧아지게 되고, 철분이나 엽산이 결핍되어 빈혈이 나타나는 것으로 알려져 있습니다. 치료는 엽산이나 철분의 보충과 더불어 합성 조혈 호르몬을 투여하면 대부분 좋아지게 됩니다.
Q. 만성신부전증 환자에서 조혈인자를 투여하는데도 빈혈이 개선되지 않으면 무슨 검사를 해보아야 하나요?
A: 조혈제(유전자 조작에 의한 재합성 에리스로포이에틴)를 투여하는데도 빈혈이 개선되지 않으면 여러 가지 가능성을 확인하여야 하는데, 철분 결핍이 심해서 빈혈이 잘 개선되지 않는 경우가 가장 흔하고, 이외에 부갑상선 기능항진증, 알루미늄 중독, 감염성 질환, 실혈, 엽산 또는 비타민 B12 결핍 등을 고려하여 혈청 천분이 부족한 것에 대한 검사, 부갑상선 호르몬 검사, 혈청 알루미늄 농도 검사, 급성 염증 반응을 나타내는 검사(ESR, CRP등), 대변 잠혈 검사, 혈청 엽산 및 비타민 B12 농도 측정 등을 해 보아야 합니다.
Q. 만성신부전의 주요 합병증에는 어떠한 것들이 있나요?
A: 신성 골이영양증, 빈혈, 성장 장애, 인슐린 저항성, 갑상선 호르몬 장애, 성장 호르몬 저항성 등이 있습니다.
Q. 가족이 만성신부전 환자입니다. 유전될 가능성이 있는지 궁금합니다.
A: 만성 신부전 자체는 전염이 되거나, 유전이 되지는 않습니다. 그러나, 만성 신부전을 일으킨 원인 질환은 유전성이 있는 것들이 있습니다. 대표적으로 다낭포성 신질환은 대게 상염색체 우성으로 유전되므로 자녀가 이 질환을 가질 확률이 50%입니다. 그리고, 사구체 신염 중에서 많은 경우를 차지하는 IgA신증도 유전적 소인이 있는 질환으로 알려져 있습니다.
Q. 고혈압성 만성 신부전 진단을 받았습니다. 앞으로 완치될 가능성이 있나요?
A: 신장 기능이 한번 손상되고 이후 진행되어 수 개월간 신기능 저하가 지속되면, 많은 경우에서 신기능 회복이 어렵습니다. 꾸준한 혈압 조절, 식이 요법 등을 통해서 더 이상의 사구체 손상의 속도를 줄이고, 남아 있는 신기능을 지속적으로 유지시키는 것이 중요합니다.
Q. 만성 신부전 환자로 의사선생님의 지시대로 정기적으로 24시간 소변을 받아옵니다. 이는 무엇을 위한 검사이고 나의 신기능은 어느 정도 되는 건가요?
A: 사구체 여과율의 측정은 신기능 평가에 가장 좋은 방법입니다. 최근 발표된 투석 전 만성 신질환에 관한 임상 지침에서도 사구체 여과율에 의한 만성 신질환을 정의 및 분류를 하고 있습니다. 사구체 여과율은 임상적으로 크레아티닌 청소율을 가지고 측정되며 일중 변동이 있으므로 24시간 요를 모아서 측정하는데 얼마나 정확하게 소변을 모았나에 따라 결과가 달라질 수 있습니다. 혈중 크레아티닌을 가지고 공식에 의하여 사구체 여과율을 구해 24시간 뇨 검사를 통한 사구체 여과율을 대신할 수 있으나 24시간 뇨검사는 식사의 영향을 덜 받고 24시간 단백뇨를 함께 측정하고 영양상태의 평가와 투석시작의 시점을 평가하는 이점이 있습니다.
Q. 만성신부전으로 병원에 다니는 환자인데 최근 환절기만 되면 피부가 건조하고 가렵습니다. 원인은 무엇이고 어떻게 해야 하나요?
A: 피부가 건조하고 비듬처럼 피부 각질층이 떨어져 나오고 가려운 증상들은 말기 환가가 자주 경험하는 증상입니다. 피부내의 땀샘이나 지방샘 들의 기능이 떨어져서 피부가 건조해지고, 가려움증의 원인은 칼슘과 인산염 조절이 잘못 되거나, 이로 인한 피부의 칼슘염 침착이 원인으로 생각되고 있습니다. 치료법은 항히스타민제 복용, 자외선 조사, 피부 연고, 부갑상선 절제 등 있지만 모든 환자들에게 일률적으로 효과가 있는 것은 아니며, 치료법의 선택은 담당의와 상의하시고, 대증 요법으로는 목욕 후 보습크림이나 유아용 오일을 전신에 바르고 실내 온도를 적정하게 너무 덥지 않게 유지해 줍니다.
Q. 만성신부전으로 진단 받았지만 소변량은 오히려 많은 편입니다. 신기능이 나빠지면 소변량은 줄어들어야하는데 저의 경우는 신기능이 괜찮은건가요?
A: 신기능이 저하되어 있는 환자에서 소변량의 증가는 흔히 관찰되는 증상이며 소변량이 많다고 해서 신장의 기능이 잘 유지되거나 오히려 좋아졌다는 것을 의미하지는 않습니다. 예를 들면 어떤 필터가 정상적으로 문제가 없다면 물이 잘 통과하겠지만 한편으로 필터에 큰 구멍들이 많아서 필터로서의 본래의 기능을 못해도 물은 잘 통과합니다. 만성 신부전에서 진한 소변을 보게 하는 요농축능의 장애는 비교적 초기 나타나므로 다뇨 혹은 야뇨 등이 나타날 수 있습니다. 특히, 신우신염, 간질성 신염이나 수질낭성질환 등은 신장의 안쪽 수실에 주로 침범하므로 요농축능의 장애가 두드려져 소변량이 오히려 많을 수 있습니다. 또한 일부 요소질소화합물 등으로 인하여 삼투성 이뇨를 유발하여 소변량이 증가할 수 있습니다.
Q. 부부관계가 잘 되지 않습니다. 워낙 신부전의 경우 성기능은 좋아지지 않는 건지, 또 부부관계를 해도 되는 건지 궁금합니다.
A: 만성 신부전 남자환자의 약50%에서 발기부전이 발생한다고 하며 그 원인은 아직 정확히 모르나 혈관장애가 중요하다고 합니다. 또한 투석환자가 복용하고 있는 여러 가지 치료 약제 중 발기부전을 악화시키는 약물이 있는데 궤양치료제인 시메티딘(cimetidine), 항고혈압약제(그 중 베타차단제), 항우울제, 향정신성약물이 있고 당뇨병이 있거나 심근 경색을 앓았거나 그리고 혈관 질환이 있거나 술을 과량 복용해도 발기부전을 악화시킬 수 있습니다. 이런 발기부전은 투석을 해도 좋아지지는 않고 신장 이식을 받아야만 정상적으로 회복될 수 있다고 합니다. 질문하신 환자는 항고혈압 약제를 복용하고 있는데 베타차단제를 복용하고 있으면 다른 약제로 변경하면 도움이 될 수가 있습니다. 그리고 만성 신부전 환자가 부부관계를 유지할 수 있는 것은 좋은 현상이고 해도 상관 없습니다. 그 외 발기부전 치료에 도움이 되는 방법으로 빈혈이 있을 때 투여 받는 조혈 호르몬 (EPO)도 도움이 되는 경우가 있고 비아그라도 투석환자에서 용량의 조절 없이 사용하면 도움이 된다고 합니다. 단 협심증 치료제인 nitrate를 복용하고 있는 환자에선 비아그라 사용은 금기입니다. 이런 것도 도움이 안될 땐 비뇨기과 전문의와 상의하십시오.
Q. 신장염을 앓다가 최근 만성신부전으로 진단받은 38세 남자입니다. 현재 소변에서 단백질이 나온다고 하고 혈압이 높으며 다리와 팔에 약간의 부종이 있지만 소변량은 정상적이며 식욕도 좋은 편입니다. 물은 어느 정도 제한해야 할까요?
A: 만성 신부전환자에서 신기능이 저하되어 있기 때문에 수분의 배설이나 전해질의 이상이 뚜렷하게 나타날 것 같지만 실제로 잔여 신기능이 20% 이하가 될 때까지 증상이 없는 경우가 많습니다. 이는 비교적 기능이 남아있는 일부 신장이 최대한 적응력을 발휘하기 때문입니다. 그러나 신부전이 진행될수록 배설은 감소하므로 수분과 전해질의 조절범위는 좁아질 수 밖에 없습니다. 만성 신부전 환자는 소변을 농축하거나 희석하여 내보낼 수 있는 능력이 감소되어 있기 때문에 일률적으로 수분 섭취를 제한하는 것은 무리가 따릅니다. 우선은 혈압이 높고 약간의 부종이 있으니 염분 섭취의 제한이 필요합니다.
Q. 저는 만성신부전 환자의 부인입니다. 남편의 얼굴이 자꾸 검고 어두운 색이 되는 것 같습니다. 신장 기능 때문일거라고 짐작은 되지만 별다른 대책은 없나요?
A: 만성 신부전 환자에서는 여러 가지 피부 증상이 발생합니다. 만성적인 탈수, 칼슘과 인산의 과다 침착, 빈혈, 부갑상선 호르몬의 증가, 피부의 땀샘과 신경 이상으로 피부 이상이 나타나는데 가장 불편한 것은 소양증입니다. 이 소양증은 더운 여름과 집안 공기가 따뜻하고 건조한 겨울에 더 심하게 발생합니다. 피부가 건조해지고 비듬처럼 각질층이 떨어져 나오면서 전신의 피부가 가렵게 됩니다. 아주 불편한 증상이지만 특별한 치료 방법이 없어 일시적으로 항히스타민제를 사용하거나 조금 서늘한 물로 샤워하시고 로션을 피부에 바르고 가려워도 긁지 마시고, 참기 어려운 가려움증에 찬물 찜질이 도움이 됩니다. 귀하의 남편께서 호소하시는 얼굴의 색깔 변화를 정상적으로 배설되어야 할 여러 색소들이 신장으로 배설이 안되어 피부와 피하지방에 침착하여 생기는 것이며 이는 대뇌의 송과선에서 피부 생성 촉진 호르몬이 증가하기 때문입니다. 주로 태양광선에 노출되는 부위에 심한 변화가 생기며, 개인차는 있지만 투석환자의 약 20%에서 피부색이 검은 것을 관찰하는데, 투석 기간이 길수록 심해질 수 있습니다. 치료약은 없고 햇볕에 과다하게 노출되지 않도록 하는 것이 최선의 방법입니다.
Q. 최근에 자꾸 입냄새가 나고, 구토증이 생겨 병원에 갔는데, 만성신부전이라고 합니다. 신장이 나쁘다고 하는데, 증상이 맞지 않는 것 같아 다른 병원을 찾으려고 합니다.
A: 만성 신부전의 증상은 전신 증상으로 나타납니다. 일반인들이 잘 알고 있듯이 소변양 감소, 부종외에도 요독이 쌓이면서 식욕부진, 오심, 구토, 가려움증, 집중력 저하 등이 나타날 수 있고, 그 외 빈혈, 고혈압, 무월경, 남성 불임증, 말초 신경질환이 생기며 심하게는 호흡곤란, 혼수, 부정맥 등으로 사망할 수도 있습니다.
Q. 현재 폐경된 상태인데 여성 호르몬 치료를 받을 수 있나요?
A: 폐경 후 여성에게 있을 수 있는 골다공증, 호르몬 결핍에 의한 성욕 감소 등의 성기능 이상, 동맥경화증의 예방과 치료 등의 목적으로 여성 호르몬 치료를 받을 수 있습니다. 그러나 자궁 내막암 및 유방암의 위험성, 정맥 혈전증 등의 부작용도 고려해야 합니다. 도 투석 환자에게는 일반인에게 투여하는 양이 과다할 수 있으므로 적절한 양의 결정을 위해서도 담당 주치의와의 상의가 필요합니다.
Q. 만성신부전이 있으면서 B형 간염이 간경화로 진행되어 복수가 많이 차 있습니다. 혈액 투석과 복막 투석 중 어느 방법이 좋을까요?
A: 복수와 관계없이 만성 간질환 환자에서 복막 투석은 혈액 투석에 비해 몇 가지 장점이 있습니다. 즉 복막 투석은 혈액 투석 시 사용되는 항응고제 (헤파린 등)를 사용하지 않아 출혈 위험을 줄일 수 있습니다. 또한 비교적 안정적으로 투석을 할 수 있어 혈액 투석 시 자주 발생하는 저혈압을 예방할 수 있습니다. 복수가 있는 경우도 투석을 할 때마다 직접적으로 뺄 수 있어 복수 조절이 유리하고, 투석 액 내에 들어있는 포도당으로 열량공급에 도움을 줄 수 있습니다. 그러나 간 기능이 극도로 떨어진 경우에는 투석 액으로 소실되는 단백(1일 8~10g)을 만들 수 없으며 투석액에 함유된 락테이트를 대사 할 수 없습니다. 그러므로 환우의 간 기능이 어느 정도 보상범위에 있고 실제적으로 복막 투석을 시행할 수 있으면 복막 투석은 만성 간질환 환우에게 바람직합니다. 단 제수된 투석액을 처리할 때 B형이나 C형 간질환이면 철저히 따로 관리해 오염을 막아야 합니다.

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말기 신부전증

Q. 신부전이란 무엇이며 말기의 만성 신부전은 어떤 상태를 말하는 건가요?
A: 신장이 기능을 못하게 되면 우리 몸안의 노폐물과 넘쳐나는 수분을 몸 밖으로 내보낼 수 없어서 그것이 축적되어 건강하게 살아갈 수 없습니다. 이렇게 신장이 일을 못하게 된 상태를 신부전이라고 하고 이를 몇가지로 나누어 볼 수 있습니다. 급성 신부전은 빠르게 발생하지만 대개 일시적입니다. 신장은 혈액의 소실, 심한 화상, 감염, 약제 및 중독 등에 의해 기능이 소실 될 수 있으며 이에 대한 투석은 신장이 나아질 때까지 단기간 필요할 수 있습니다. 그러나 대부분의 급성 신부전에서 손상된 신장이 회복되면서 신기능은 정상으로 돌아옵니다. 만성 신부전은 대개 서서히 발생하며 이전의 어떤 신장 질환이 신장에 지속적인 손상을 주어 회복될 수 없는 상태에 이르렀을 때이며 특히, 말기 신부전이라는 말은 더 이상 신장으로써 기능을 못하게 되어 살아가기 위하여는 혈액 투석 혹은 복막 투석이나 신장이식이 필요한 상태를 말합니다.
Q. 어떤 원인들로 인하여 말기 신부전이 생기나요?
A: 여러 질병들이 만성 신부전의 원인이 됩니다. 그것은 유전적이거나 혹은, 후천적으로 즉, 이전에 건강한 상태에서 발병하기도 하여 결국 신부전에 이르게 합니다. 당뇨병은 혈액 속에 당이 비정상적으로 높은 질환으로서 혈관의 구조와 그 기능에 변화를 가져오고 탄수화물, 지방 및 잔백질의 체내대사에 문제가 되어 서서히 신장의 작은 혈관들이 나쁜 영향을 주어 신장의 기능적 소단위인 네프론(신원)을 파괴함으로써 신부전에 이를게 합니다. 고혈압 혹은 혈압상승은 직간접적으로 신장의 혈관에 손상을 주고 신혈류를 감소시키는데 모든 신질환에서 혈압을 잘 조절한다면 신손상을 늦출 수 있고 신부전으로 진행을 지연시킬 수 있을 것입니다. 사구체 신염은 양측 신장의 소단위증 사구체(필터)에 생긴 이상으로 감염이나 면역계의 이상과 관련되어 신장에 생기는 만성 염증을 말합니다. 신장 손상은 서서히 진행하며 병의 초기에는 증상이 없기 때문에 조기 진단이 어려울 수 있습니다. 신증후군은 비염증성 질환으로서 혈액내 단백질의 상당량이 소변으로 소실되는 바람에 혈관내 삼투압이 낮아서 체내 많은 양의 수분이 쌓여 몸이 붓게 되는데 이때에 신 손상은 빠르게 진행될 수 있습니다. 낭종성 신질환은 유전병으로 신장내 낭종이라는 비정상적인 주머니가 많이 생기는데 이 낭종내에 액체, 공기 혹은 조직들이 포함 될 수 있고 이러한 낭종들이 커지면 정상적인 신장 기능을 방해하고 통증과 감염을 유발하기도 합니다. 낭종성 신질환을 가지고 있는 사람들은 아직 충분한 소변이 나오더라도 체내 해로운 노폐물을 제거하지 못합니다. 전신성 홍반성 루프스는 신장을 포함하여 몸 전체 모든 장기를 침범하는 자가 면역성 질환으로 신장뿐만 아니라 신장의 합병증 관리가 중요합니다. 만성 신우신염 혹은 신장 감염은 사구체(필터) 주위 신조직의 염증을 말하며 감염과 함께 염증을 제대로 치료를 하지 않는다면 신부전으로 진행할 수 있습니다. 신장 결석은 소변이 내려오는 길, 요로의 어디든지 생길 수 있으며 통증을 유발하거나 통증없이 신장의 요배출에 막아서 신장을 망가뜨릴 수 있습니다. 일단 발생하면 이차적으로 감염이 생기고 요정체로 인한 압력이 신장에 전달되어 손상을 주게 됩니다.
Q. 말기 신부전환자에게 어떤 치료의 선택을 할 수 있나요?
A: 말기 신부전의 치료에는 혈액투석, 복막투석 그리고 신 이식 세가지가 있습니다. 투석이란 말은 인공적으로 혈액을 깨끗이 한다는 의미의 의학적인 단어이며 투석 중에 신부전으로 인하여 배출되지 못하고 쌓인 노폐물과 과다한 체액이 혈액에서 제거되는 것입니다. 또한 다른 사람(공여자)으로부터 수술을 통하여 신장을 이식 받을 수 있는데 이식된 신장은 복강 내에 있게 되고 기존의 신장이 하였던 일을 하게 됩니다. 많은 사람들이 ‘이식은 완치이다’ 라고 생각합니다. 이는 사실이 아니고 이식은 완치가 아니라 하나의 치료 항목일 뿐입니다. 무엇보다도 환자의 몸은 신장 이식 직후 , 수주, 수개월 혹은 수년 후 이식받은 신장을 거부할 수 있다는 점을 깨닫는 것이 중요합니다.
Q. 말기 신부전증 환자에서 혈청 알루미늄 검사는 왜 하나요?
A: 알루미늄의 축적은 일반적으로 만성 신부전 환자가 인의 축적을 막기 위해 인결합제로 알루미늄이 포함된 암포젤을 장기 복용하였거나, 혈액 투석을 하는 경우에는 투석액의 정수가 제대로 되지 않아 투석 액으로부터 체내로 알루미늄이 이동하여 발생합니다. 신부전시에는 알루미늄의 흡수가 증가 할 뿐 아니라 신장을 통한 알루미늄의 배설이 감소되어 있기 때문에 체내 축적이 잘 발생하며 이 경우 저교체성 신성골이여양증 및 투석 치매를 유발합니다. 따라서 투석에 사용하는 물은 역삼투법을 이용하여 잘 정수하여 사용하여야 하며, 인 결합제로 알루미늄이 포함된 것은 사용하지 말아야 알루미늄의 체내 축적을 막을 수 있으며 알루미늄의 체재 축적이 의심되면 혈청 알루미늄 검사를 해 보아야 합니다.
Q. 만성신부전에서 말기 전 신부전과 말기 신부전의 차이는 무엇입니까?
A: 말기전 신부전은 (또한 만성 신부전으로 알려진) 신장 질환을 진단 받고 투석이나 신이식을 할 때까지의 기간을 말하는데 이 기간은 수주일의 짧은 기간일 수 있고 수개월 혹은 수년까지 될 수 있는 긴 기간일 수 있습니다. 이 시기에서 신장 전문의는 환자의 상태를 검토하여 가능한 신장이 오랫동안 일할 수 있도록 치료하는데 목표를 두게 되고 신기능이 감소함에 따라 신체가 올바로 적응할 수 있도록 적절한 처방을 내릴 것입니다. 또한, 투석이나 신이식에 이를 때까지 얼마나 걸릴 것인지 정보를 줄 것이며 만일 투석이 시작되면 최소한 매월 신장 전문의의 진료를 받아야 할 것입니다. 말기 신부전은 환자의 신장이 이젠 거의 일을 못하게 되는 영구적인 신부전이며 일단 이 시기는 살아가기 위하여 투석이나 이식을 받아야 함을 의미합니다.
Q. 만일 말기 신부전 환자가 치료를 선택하지 않으면 어떻게 되는가?
A: 치료를 하지 않겠다고 하든가 혹은 치료를 중단하기로 마음먹은 환자들이 있습니다. 간단히 말해서 치료를 선택하지 않는다면 환자는 곧 사망하게 된다는 것을 이해해야 합니다. 말기 신부전으로 진행하면서 독소가 체내 쌓이게 되고 이러한 치료 방법이 아니면 이들을 제거할 수 없게 됩니다. 대부부의 의사들은 치료를 시작하고 독소가 제거되면서 말기 신부전 환자들은 자신이 나아지는 것을 느낄 수 있게 되기 때문에 일단 수개월 동안이라도 치료를 해보라고 권하기도 합니다. 따라서 여기서 일단 치료를 중단하게 되면 이것이 무엇을 의미하고 무슨 일이 예상되는지 본인이 충분히 이해하고 넘어가야 합니다.
Q. 만성 신부전으로 혈액 투석을 한지 10년 정도 되었습니다. 요즘 들어 걸을 때 고관절이 아파서 힘이 듭니다. 병원에서는 '유전분증'때문이라고 하는데, 왜 이런 증상이 생기는지, 치료는 어떻게 하는지 궁금합니다.
A: 만성 신부전이 있는 환자의 경우 신장 기능이 떨어지면서 혈액 속의 여러 노폐물들이 소변으로 빠져나가지 않고 축적될 수 있는데 특히 ‘베타 2 마이크로글로불린’이라는 단백질이 특히 많이 축적됩니다. 이들 단백질이 화학반응을 통해 서로 연결되어 점점 커지면 조직이나 뼈 속에 축적되어 조직을 파괴시키고 기능장애를 초래하는데 이러한 질환을 ‘유전분증’이라고 합니다. 유전분증은 손목, 어깨, 목의 척추 등의 관절에 생기면 심한 통증, 관절 경직, 관절염 등을 일으키고, 척추나 고관절 속에는 튼튼한 뼈 조직이 없는 공간을 만들어 쉽게 골절이 일어날 수 있습니다. 또 근육과 뼈를 이어주는 인대에 발생하면 인대가 끊어질 수 있어 조기 진단이 중요합니다. 불행히도 아직 유전분증의 완치는 어렵습니다. 유전분증의 치료를 위해서는 생체적 합성이 좋은 투석막을 선택하는 것이 기본이며 그 외에 상태에 따라 고효율-고유량 투석을 충분한 시간 동안 받으면 ‘베타2 마이크로글로불린’ 제거에 효과적입니다. 최근에는 ‘온라인 혈액투석여과’를 시행하면 2배 이상 효과적으로 이 단백을 제거할 수 있습니다.

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목막 투석

Q. 복막 투석이란 무엇인가요?
A: 복막 투석이란 말기 신부전증 환자에서 신장기능이 상실되어서 체내에 요독 성분이 축적된 경우 이를 제거하는 방법으로, 복강 내에 복막 투석을 위한 특수한 도관을 삽입하여 도관으로 투석액을 주입하고 배출함으로써 투석 치료를 하는 것을 말합니다. 복막을 복상과 장을 둘러싸고 있는 막을 말하는데 수많은 모세혈관들이 분포하고 있어 약 4~6시간 동안 복막 투석액이 복강 내에 머무는 동안 모세혈관에서 확산과 삼투를 통해 체내에 축적된 노폐물과 수분이 복막을 통해 투석액으로 빠지게 되고 저류시켰던 투석액을 복강 밖으로 배출시키고 새로운 투석액으로 교환하는 과정을 통해서 투석이 이루어지게 됩니다.
Q. 투석 요법에 대해서 알고 싶습니다.
A: 투석이란 서로 다른 농도의 용액사이에 놓인 반투성막을 통해 서로 물질 교환이 이루어지는 물리현상을 말합니다. 투석요법은 이것을 신체에 응용한 것으로, 혈액과 인공적으로 만든 투석액 사이에 반투성막을 두어 체내에 과도하게 쌍인 요독과 전해질을 걸러 내어 평형상태를 만들어주는 것입니다.
Q. 복막 투석액의 종류에는 어떤 것들이 있나요?
A: 복막 투석에는 수동식 복막 투석과 기계식 자동 복막투석 두 가지 방법이 있습니다. 수동식 복막투석을 환자나 보호자가 직접 투석액을 도관을 통해 갈아주는 방법으로 투석액 주머니에 연결된 관과 환자 복강 내에 삽입되어 있는 도관을 연결했다가 분리하는 방법입니다. 기계식 자동 복막 투석이란 주로 밤에 잠자는 8~10시간 동안 미리 조작된 기계가 일정량의 투석액을 4~6회 정도 자동으로 복강내로 주입했다기 배출하는 과정을 반복하는 방법입니다 환자의 복막 투석도관을 기계와 연결해주고 아침에 일어나서 분리만 해주면 됩니다. 낮동안은 투석액을 갈아주지 않아도 되므로 일상생활이 더 자유롭고 도관을 반복하여 조작하는 기회가 적으므로 복막염의 위험도 더 낮습니다. 기계식 자동 복막 투석의 단점은 주석이 이루어지는 동안 기계와 연결되어 있는 채로 지내야 되고 기계소리가 나므로 예민한 사람들은 숙면을 취하지 못할 수 있다는 단점이 있을 수 있습니다.
Q. 복막 투석의 장점과 단점은 무엇입니까?
A: 복막투석의 장점은 혈액 투석과 비교해 볼 때 집에서 자가로 치료하므로 한달에 1~2번만 병원에 오면 되므로 일상생활에 자유롭습니다. 복막 투석은 24시간 동안 투석액을 통해 투석이 이루어지므로 신체적으로 부담이 적으며 일정하게 노폐물이 걸러지므로 혈압저하, 근육경련 등 혈액투석에 비해 식사 제한이 비교적 자유로우며 복막 투석 교환장소와 투석액의 이동만 가능하다면 일과 여행도 할 수 있습니다. 또한 혈액 투석 치료에 비해서 고혈압 및 빈혈조절이 용이하고 환자가 가지고 있는 잔여 신기능의 유지가 잘 된다는 점 등을 들 수 있습니다. 반면에 복막 투석의 단점은 매일 4회 씩 도관을 통한 투석액 교환을 해야 하므로 과정이 번거로울 수 있으며 항상 외부에 노출되어 있는 도관을 통한 균의 침범으로 복막염이 생길 수 있으며 복막염이 재발되거나 심한 경우 복막 투석을 지속하지 못하는 경우가 있습니다.
Q. 혈액 투석과 비교해서 복막 투석의 장점은 무엇인가요?
A: 복막 투석은 혈액 투석 또는 인공신장이란 단어보다 일반인들에게 매우 생소하겠지만, 현재 우리나라 말기 신부전 환자의 약 15~20%정도가 이 치료 방법을 선택하고 있습니다. 복막 투석은 집에서 환자 자신이 직접 시행할 수 있으므로 우선 병원에 자주 와야 하는 불편함이 없습니다. 그리고, 혈액 투석과 달리 지속적으로 복강 내에서 투석이 이루어지므로 심장이 좋지 않은 환자들에게도 안정적이며, 환자 스스로 상태에 따라 투석액 조절이 가능하므로 수분 조절이나 음식 조절이 혈액 투석 환자들보다 용이합니다.
Q. 어떤 환자들이 복막 투석을 하게 되나요?
A: 당뇨병, 고혈압, 만성 사구체신염 등이 원인이 되어 발생한 말기 신부전증 환자에서는 무력감, 구역, 구토, 식욕감퇴, 가려움증, 부종, 호흡곤란 등의 증상을 동반하게 되며 더 나아가 의식혼탁, 경련을 동반할 수 있습니다. 이러한 요독 증상을 완화하고 수분, 전해질 조절을 위해 투석치료가 필요하게 됩니다. 투석 치료에는 복막 투석과 혈액 투석의 두 가지 방법이 있는데 각각 장단점을 가지고 있으며, 상대적 또는 절대적으로 두 가지 방법 중 어느 하나는 금기되어야 하는 경우가 있습니다. 복막 투석의 경우는 복강내의 복막을 이용하는 투석 방법이므로 복부 병변이 있는 환자에서는 적절하지 않지만, 혈관통로(vascular access)를 만들기 힘든 환자이거나 심각한 심혈관계 질환이 있는 경우는 혈액 투석보다 복막 투석 치료가 권장되고 있습니다.
Q. 복막 투석 시술은 어떻게 하나요?
A: 복막 투석을 하려면 복강 내에 도관을 삽입해야 합니다. 복막 투석을 위한 도관은 실리콘으로 반영구적으로 사용할 수 있으며 몸 밖으로 15~20cm정도 나오게 됩니다. 도관을 삽입하는 데는 병원마다 차이가 있지만 약1시간 정도 소요되며 간단한 국소마취 수술로 배꼽 아래 왼쪽에 3~5cm 정도 절개 후 삽입됩니다. 수술 후 약 7일간 침상 안정을 하게 되며 이후 상처가 아무는 동안 병원에서 복막 투석을 위하여 교육을 받게 됩니다.
Q. 복막 투석액 교환은 어떻게 하나요?
A: 체외에 나와 있는 복막투석 도관을 통해 새로운 투석액을 복강내에 넣어주면 4~6시간 동안 복강내에 투석액이 머무르면서 투석이 이루어지고 그동안은 일상 생활을 하다가 6시간 뒤 도관을 통해 복강내 투석액을 빼내고 새로운 투석액으로 살아주는 과정을 반복하게 됩니다. 환자들의 복막투석 처방에 따라 다소 차이는 있지만 대개 하루에 이 과정을 4회 정도 반복하게 되고 한번 투석액을 교환하는데는 30분 정도가 소요됩니다.
Q. 복막 투석을 처음 시행 받은 환자입니다. 어떻게 식이를 조절해야 하나요? 특별히 권유되는 식이요법이 있습니까?
A: 환자의 영양상태가 투석치료를 받는 말기 신부전 환자에서 매우 중요합니다. 복막 투석은 치료가 연속적이기 때문에 혈액 투석보다 비교적 음식섭취가 자유롭고 식사에 대한 제한이 적지만, 적절한 실이 요법은 환자분들의 건강을 유지하기 위하여 주석과 병행되어야 하는 중요한 치료 방법입니다.
Q. 복막 투석환자에서 필요한 약물요법은 어떤 종류가 있나요?
A: 복막 투석을 통해서 요독증을 치료하지만 말기 신부전증 환자 개개인의 상태 및 증상에 따라서 여러 가자 약물요법을 병행해야 합니다. 예를 들면 고혈압이 있는 환자는 항고혈압 약물이 필요하고 빈형이 있는 경우 조혈호르몬인 에리스로포이에틴 주사 및 철분 제제, 체내에 인 축적을 억제하는 인흡수 억제제, 이차성 부갑상선 기능항진증을 예방 치료하기 위해서 사용하는 활성형 비타민D 등을 환자의 상태에 따라서 사용하게 됩니다. 특히 신질환 환자에서는 고지혈증이 잘 올 수있으며 이와 같은 고지혈증이 있는 경우 고혈압을 포함한 심혈관 관계 합병증이 많이옵니다. 이와 같은 심혈관 관계 합병증이 말기 신부전증 환자의 사망원인의 가장 중요한 요인이 되므로 고지혈증 치료제 등의 복용이 필요한 환자가 많습니다.
Q. 복막 투석 환자에서 가장 위험한 합병증이 복막염이라고 하는데 복막염의 증상은 무엇이고 어떻게 조치하여야 합니까?
A: 복막 투석 환자는 투석액의 교환을 1년에 약1500여 회 시행하게 되며 이 과정에서 항상 감염에 노출될 수 있습니다. 복막염은 복막 투석의 가장 심각한 합병증이며, 투석의 효과가 현저히 감소되며 아주 심한 경우에는 복막 투석관을 제거하여야 할 수도 있을 정도로 치명적인 합병증입니다. 복막염의 증상으로는 복통, 발열, 복부 압통 및 반발통 구역, 설사 등을 들 수 있으며 배출액이 혼탁하거나 배출액에서 균이 배양될 때 복막염으로 진단할 수 있습니다. 일단 복막염이 발생하면 무엇보다도 배양 검사를 동해 원인균을 확인해 보려는 노력이 중요합니다. 그리고 적절한 항생제로 충준히 기간을 두고 치료해야 합니다. 환자 본인의 판단으로 향생제를 치료한 경우에 여러 가지 항생제에 내성을 지니는 균주의 번식을 조장할 수 있으며, 치료가 불충분한 상태에서 치료를 종결할 경우에 반복적인 재발 및 심각한 복막의 손상으로 인하여 복막 투석을 하지 못하게 되는 원인이 되기도 합니다. 복통, 혼탁한 배출액 등의 있어 복막염이 의심된 때는 즉시 투석액을 완전히 배출시키고 배출액은 새지 않도록 조치한 다음 12시간 이내에 병원 투석실에 제출하도록 하여 검사를 받도록 하며, 반드시 담당 선생님과 상의 하여 치료를 받는 것이 중요합니다.
Q. 복막 투석 환자에서 복막염은 매우 치명적인 합병증이라고 하는데 복막염을 예방하기위하여 특별히 주의할 사항이 있습니까?
A: 복망염의 감염 경로로는 환자의 손, 복벽 피부에서 배양된 균주, 투석액 주머니의 균열에 의한 세균의 침입, 장내 세균을 톻한 감염 등이 있으며, 주로 용액 교환시 부주의한 과정에 의한 환자의 손을 통한 균의 침입과 복벽 피부의 출구 주위를 통한 도관주위 감염이 가장 중요한 경로입니다. 결국 효과적인 복막염의 예방은 용액 교환시의 청결한 관리가 중요합니다. 먼저 투석액 교환시에는
① 사람이 많이 모이는 장소난 불결한 장소를 피하고, 교환하기 20-30분전에 환기를 시키는 것이 좋습니다.
② 투석액을 교환하기 전에 항상 손을 씻고, 마스크를 착용하며, 도관이나 투석액의 상태에 이상이 없는지를 확인합니다.
③ 도관 및 출구 부위를 매일 관찰하여야 하며, 항상 관찰하기 전에 손을 깨끗이 세척합니다.
④ 매일 샤워를 하고, 피부가 완전히 마른 후에 출구 부위를 매일 소독함으로써 청결히 유지하여야 합니다.
⑤ 소독후에 출구를 고정할 때 도관이 움직이면 피부에 염증반응원인이 되므로 도관이 움직이지 않도록 반창고로 고정시켜 줍니다.
⑥ 출구부위에 발적이나 통증, 분비물 등이 있을 경우에는 샤워등을삼가고병원을 방문하여 치료를 받도록 합니다.
Q. 복막투석 환자에서 복막염 이외에 다른 합병증으로는 어떤 것이 있습니까?
A: 복막염 이외에 감염성 합병증으로 도관 출구부 감염과 피아 터부 감염이 있습니다. 도관이 복벽에서 피부를 통하여 나오는 부위를 출구부라고 하며, 복벽내로 도관이 지나가는 통로를 ‘피하터널’ 이라고 하며 이 위에 감염이 발생하는 것입니다. 증상은 출구 부위의 발적, 동통, 분비물, 피하 부종 등이 있으며 복막으로 진행할 수 있으므로 적절한 치료를 받아야 하며, 평소에 피부의 위생관를 철저히 하고 출구 부위 소독을 잫 시행하여 이의 발생을 예방하는 것이 좋습니다. 다른 비감염성 합병증으로는 비만, 탈장, 투석액누출 그리고 한의여과 부전 등이 있습니다. 다량의 포도당이 함유된 투석액을 이용함으로서 비만, 고혈압, 고지혈증 등이 발생할 수 있으며 지속적인 식이요법과 운동요법으로 관리를 하여야 합니다 탈장은 배꼽, 수술상처부, 서혜부 등, 복병이 악한 부분에 복압이 증가하여 발생하는 것으로, 수술로 간단히 교정할 수 있으며 수술 후에 상처가 회복되는 기간 동안에는 복막 투석을 일시적으로 중단 할 수도 있습니다. 수술 후 상처가 아물기 전에 심한 운동을 하거나 복벽의 근육이 약한 경우에 투석액이 도관삽입부를 따라서 누출되거나 복벽으로 새는 현상이 발생할 수 있는데 이는 대개 처음 도관삽입을 시행한 후에 초기에 발생하는 합병증 시간이 지날수록 상처가 아물면서 해결될 수 있습니다. 그 외 도관이 복벽을 작극하여 부위에 따라 복통, 골반통 혹은 요통이 나타날 수도 있습니다. 그 외 도관이 복벽을 자극하여 부위에 따라 복통, 골반통 혹은 요통이 나타날 수도 있습니다. 다른 합병증으로 투석액의 배액이 잘 안될 수 있으므로 도관과 투석액 주입구의 이상 유무를 확인하고 계속적으로 용액배액이 원활하게 되지 않으면 병원에 즉시 연락하여야 합니다. 투석액의 배출량이 감소하는 한외여과 부전은 투석이 일어나는 공간이 복막의 표면적이 감소하는 복막경화증 등에 의하여 발생하는 것으로 수분의 축적, 부종, 혈압의 상승 등의 원인이 되며 궁극적으로 복막 투석을 중단하여야 하는 결과를 초래할 수 있습니다. 원인으로는 장기간 투석을 시행함으로서 지속적으로 고 포도당 상태에 노출되어 발생하거나 반복적인 복막염에 의한 복막의 손상에 의해 발생할 수있 며, 최근 들어 개발된 여러 가지 종류의 새로운 생체 적합한 투석액을 통하여 이러한 합병증을 예방한 수 있을 것으로 기대하고 있습니다.
Q. 복막 투석 통로(Peritoneal Access)는 무엇이며 이는 어떻게 시행되는가?
A: 복막 투석을 하기전에 깨끗한 투석액을 안전하게 복강내에 넣어두고, 기존 투석액을 제거하는 방법을 제대로 숙지하고 있어야 합니다. 먼저 복막 투석을 하기 위하여는 수술으 ㄹ통하여 부드럽고 탄력있는 도관(CATHETER)을 복벽에 동과시켜 도관의 끝이 정확하게 복강내 위치하도록 해야합니다 이때 고관의 윗부분(약 3-4인치 정도)은 복부외부에 놔두게 되는데 복부외부에 나와있는 도관은 피부에 대하여 편평하게 나와있어야 합니다. 일반적으로 수술을 하고 난 후 낙기까지 2-8주가 걸미며 일단 상처가 치유되면 목욕을 하 수 있는데 입욕보다는 샤워가 바람직하다고 할 수 있습니다 만일 탕 목욕을 하면 여러 세균들에 의해 도관이 노출되어 오염될 수있기 때문이며 같은 이유로 호수, 강, 연몰 또는 풀장에서 수영을 하면 안되지만 일부에서는 바다나 해수, 염소처리된 수영장 등은 가능하다고 말하기도 합니다. 이 통로를 치료 소독하는 것외에 항상 건조하고깨끗하게 유지하고 감염이 없도록 안전하게 테이프 처리하는 것이 좋겠습니다. 특히, 감염을 방지하는 것이 중요한데 세균이 복강내 들어가게 되면 감염을 일으키며 이것을 복막염(Peritonitis)이라고 합니다. 일반적으로 복막염은 위통과 같은 아픔을 느끼면서 열이 납니다. 셰슌감염에 의한 복막염은 대부분 항생제로 치료가 되니만 간혹 치료가 어려울 수도 있으며 치료가 되더라고 복막염이 생길때마다 토석막역할을 하는 복막에 상처를 남기게 됩니다. 이러한 상처가 많으면 많을수록 복막은 노폐물, 독소, 버려야 할 체액을 빼내는 것이 어려워 질 수있고 만일 복막이 방처가 많아져 충분한 복막 투석이 어려워진다면 혈액 투석으로 전활해야 합니다.
Q. 건강한 복막 투석 생활을 위하여 가장 중요한 점은 무엇입니까?
A: 가장 중요한 것은 혈액 투석이나 복막 투석을 시행하여도 신장의 기능을 완전히 대체 할 수는 없다는 점입니다. 이로 인하여 여러 가지 만성적인 합병증으로 심혈관 질환이나, 빈혈, 신경계 질환 등이 발생할 수 있습니다. 따라서 복막 투석이 충분히 잘 이루어 지고 있는지 관찰하면서 시간이 경과하면서 잔여 신기능이 감소하는 정도에 따라 투석의 용량을 적절히 잘 조절하여야 하며, 빈혈이 충분히 교정되었는지 여부, 혈압을 포함한 심혈관계질환이 있는지 여부 등을 정기적으로 조사하고 관찰하면서 치료를 받는 것이 중요합니다. 1~2 개월 마다 정기적을 혈액검사와 전문가의 진료를 통하여 환자의 전신상태가 합병증 없이 잘 치료되고 있는지 면밀한 추적 관찰이 필요하며, 이를 통해서 각각의 여러 가지 문제에 대하여 평소에 잘 치료 받고 조절하면서 좋을 상태를 유지할 경우 장기간의 복막 투석이 가능 할 것입니다.

목차로

혈액 투석

Q. 혈액 투석은 무엇인가?
A: 혈액투석은 말기 신부전을 치료하는데 가장 중요하고 보편적인 치료방법입니다. 혈액 투석은 투석기를 사용하여 환자의 혈액을 깨끗하게 하는 방법입니다. 투석기는 투석막(dialyzer)이라는 특수한 필터를 가지고 있는데 이것이 바로 인공신장의 역할을 합니다. 즉, 신장이 거의 일을 할 수 없는 때에 몸에 쌓인 독소를 끌어 당기고, 몸에 있는 제거해야 할 과다한 체액을 없애줍니다. 그러나 인공신장은 본래 환자의 신장의 기능을 완전하게 대신할 수 없습니다. 그러나 인공신장은 본래 환자의 신당의 기능을 완전하게 대신할 수 없습니다. 본래 신장은 365일 하루 24시간 동안 쉼 없이 일하고 있다고 생각하면 이해가 될 것입니다 혈액투석은 일주일에 단 몇 일, 하루 수시간 동안만 시행하며 투석치료 동안 환자의 혈액은 다시 플라스틱 튜브를 통과하면서 깨끗하게 됩니다. 깨끗하게 된 혈액은 다시 플라스틱 튜브를 통해 몸으로 되돌아오게 되는데 몸 밖에 많은 혈액이 나와 있는 것처럼 보일 수 있으나 실제로 이것은 치료 중 어느 때라도 투석막과 튜브에 있는 혈액은 불과 한컵의 양에 지나지 않습니가다. 혈액투석은 보통 일주일에 세번 시행하게 되며 매번 투석시간은 통상 4시간인데 이 또한 신장 전문의가 몸의 크기, 검사결과와 의학적인 상태을 고려하여 치료시간에 대한 처방을 내려 줄 것입니다 혈액 투석을 받는 대부분의 사람들은 시간 식이 요법을 따르고 처방약을 잘 먹고 처방된 투석시간을 지킬 때에 최상의 몸상 태를 만들 수 있으며 건강을 유지할 수 있습니다.
Q. 당뇨병성 만성 신부전 환자입니다. 투석 요법은 언제 시작하는 것이 좋은가요?
A: 신장기능이 정상의 5~10% 미만으로 떨어지면 보통 투석치료를 시작하게 되지만, 담당의사의 개별적 판단에 의합니다. 보통 오심,구토, 피로 등 요독증상이 심해지면 시작하게 되며, 조절되니 않는 부종, 고혈압 등 체액 과다 상태도 적응증이 됩니다. 특히 심낭염, 출혈, 신경병증, 의식장애, 고칼륨혈증은 응급 투석치료의 적응증이 됩니다.
Q. 혈액 투석은 어떻게 하는가?
A: 혈액투석은 동맥루의 혈관이나 인조혈관으로 두개의 바늘로 찌르게 되는데 각 바늘은 플라스틱 도관에 연결되어 있고 한 연결 도관으로 몸으로부터 걸러지지 않은 혈액이 흐르게 되고 다른 연결 도관은 투석기를 거친 깨끗해진 혈액이 다시 몸으로 흘러 들어 가게 됩니다. 투석기에는 많은 측정기와 정보기가 설치되어 있어서 환자의 혈압과 얼마나 빠르게 혈액이 흐르고 얼마나 수분이 제거되는지를 감시하여 투석치료를 안전하게 할 수 있도록 합니다. 처음 투석을 하기 전에는 투석기,장치와 투석실내 설비들에 주눅이 들지 모르지만 곧 친숙해질 것입니다. 혈액 투석을 받게 되는 투석실에서 숙련된 간호사들이 주사바늘을 설치하고 연결관에 연경하며 기계의 작동상태를 점검하고 작동시킬 겁니다.
Q. 신장이 나쁜 환자는 언제 투석을 시작해야 하나요?
A: 만성 신부전 환자 중 투석을 언제 시작해야 하는가에 대한 명확한 기준은 없습니다. 일반적을 신장기능이 정상의 5~10%이하가 될때 크레아티닌 청소율이 5~10ml/min/1.72m2 이거나 혈중 크레아티닌 수치가 10mg/dl이상이 되면 투석을 생각하게 됩니다. 그러나 신장기능이 정상의 10% 이상인 경우에도 환자가 느끼는 요독증상(메스껍거나 토하는경우, 손발이 저리는 경우, 요독에 의한 출혈증상이 있는 경우 등)이 있으면 의사의 판단에 따라 투석을 시작하게 됩니다.
Q. 혈액 투석 할 때 아프거나 불편하지는 않나요?
A: 혈액 투석을 처음 시작하게 되면 체내 전해질과 수분이 짧은 시간 동안에 급격히 변화되어 환자에 따라 오심, 구토, 근경련, 안절부절함, 피로, 저혈압 등이 올 수 있습니다. 그 증상을 완화시키기 위해 투석액으로 중탄산 용액을 사용하고 한꺼번에 많은 체중을 빼지 않도록 조정합니다. 처음 2~3회동안은 힘들고 괴로운 수 있으나 차차 나아지며 2~3개월 동안은 투석 후 피로감을 느끼게되니만 차차 적응을 하여 6개월에서 1년 정도 지나면 불편감이 사라집니다. 다만 투석때마다 주사바늘로 찔러야 하느로 찌를 때의 통증이 있습니다.
Q. 제가 앞으로 투석실에서 혈액 투석을 받으면서 부딪치는 문제들을 어떻게 해결하고 받아들여야 합니까?
A: 투석을 받으면서 말기 신부전 환자로서 기본적인 권리와 책임을 가질 수 는데 어떤 것들이 있는지 한번 생각해볼 필요가 있습니다. 또한, 환자 자신이 투석실에서 의료이나 의료 지원팀에게 무엇을 요구할 수 있고 반대로 그들이 환자에게 무엇을 기대하는지 알아야 합니다. 환자 자신은 독립된 자연인으로서 무엇보다도 존중을 받으며 치료를 받을 권리가 있습니다. 따라서, 사생활을 보호받아야 하고 환자의 인지나 허락 없이는 환자 자신의 의학적인 상태와 치료, 혹은 그와 관련된 기록들에 해하여 공개되어서는 안됩니다. 환자는 의료진이나 의료 지원팀으로부터 자신의 의학적인 상태와 치료계획에 관한 설명을 들을 권리가 있으며 기타 치료의 선택사항에 대하여 본인의 자유로운 의사에 따라 선택할 수 있습니다. 또한, 환자의 의료비 부담에 대하여 환자는 원할 경우 지방자치단체나 공익단체에서 지원을 받을 수 있도록 병원에 대하여 협조를 요구할 수 있습니다.
환자는 권리와 함께 환자로서 책임을 가져야 합니다. 예를 들면 환자는 자신에게 처방된 치료나 약제를 거부할 권리가 있지만 동시에 환자는 치료나 약제를 거부하려 한다면 이를 반드시 의료진에게 그 이류를 분명하게 말할 책임이 있는 것입니다. 왜냐하면 의료진이나 의료 지원팀은 환자가 따를 수 있는 치료 계획들을 이루어 나가기 위해 함께 일하는 사람들이기 때문입니다.. 의료진이나 의료 지원팀과 환자는 상호 존중하는 관계가 되어야 하고 환자의 모든 의학적 문제를 반드시 의료진에게 알려야 합니다. 또한, 투석실은 한 개인을 위한 의료시설이 아니기 때문에 투석실의 규칙이나 약속들을 성실히 따라야 하고 타인에게 피해를 주거나 타인의 치료에 방해를 주어서는 안됩니다. 환자가 할 수 있는 한 최선의 건강 상태를 유지하기 위하여 자신이 받고 있는 치료 및 치료효과 그리고 그것이 미치게 될 영향을 이해하는 것이 중요합니다. 그러기 위해서는 먼저 어느 정도 의학적 지식이 필요합니다. 의학 지식을 넓히는 각종 언론매체나 책자, 혹은 인터넷 사이트에서 이용할 수 있지만 주변에서도 많은 지식을 얻을 수 있는데 이를 위해 의료진과의 대화나 상담을 적도 평소 궁금하던 것들은 적어 놓을 노트를 지니고 다니는 것도 좋은 습관이라 할 수 있으며 궁금한 것이 있으면 그때그때 질문하는 자세가 필요합니다. 그렇게 한다면 정기적인 검사결과, 투석과정 그리고 약제 설명 등을 이해하는데 도움이 될 수 있을 것입니다.
Q. 혈액 투석을 위한 혈관 통로(access)란 무엇이며 어떻게 사용하는가?
A: 답변 준비중입니다.
Q. 투석을 하게 되면 어떤 약물 치료를 받아야 하는가?
A: 신부전 환자는 자신의 몸이 나아지고 있다는 것을 느끼고 다시 강해진다고 느끼려면 적적한 투석을 받아야 하고 약물을 잘 복용하고 식사를 조절하며 규칙적인 운동을 하는 것이 중요하며 이러한 모든 것을 함께 하였을 때 환자의 몸은 최선의 상태가 되는 것입니다. 환자가 복용하여야 할 약물이 무엇이며 왜 복용해야 하고 또 어떻게 복용하는지를 이해를 해야 합니다. 예를 들어 음식과 함께 복용해야 하는 약물이 있는가 하면 공복시 복용해야 하는 약물이 있습니다. 그리고 환자가 약물을 바꾸거나 중단하였다면 이를 의료진에게 알려야 합니다. 왜냐하면, 약물을 바꾸거나 중단하는 것은 치료의 다른 영역에 영향을 미칠 수 있기 때문입니다. 일반적으로 신부전시에는 약물은 다음의 경우를 위하여 처방됩니다. 몸이 적혈구를 만들어 내기 위하여, 혈압을 조절하고 비타민과 미네랄을 보충하기 위하여, 뻐를 강하게 유지하고 신장의 기능이 떨어질 때 몸에 축적되는 인을 배출시키기 위하여, 그리고 감염과 기타 질병을 치료하기 위함입니다. 신부전 환자들이 처방을 받는 약물들은 다음과 같은 것들이 있습니다. 그중 철분제는 적혈구 내 헤모글로빈을 만드는데 이용되며 헤모글로빈은 폐에서 몸의 전체로 산소를 운반하는 역할을 합니다. 혈압약은 혈압을 정상조절범위로 유지하는데 사용하는데 만일 혈압이 조절되지 않으면 심혈관계질환이나 뇌졸증이 발생할 수 있습니다. 비타민제재는 투석시 소실되는 수용성 비타민들을 보충하기 위하여 처방하는데 또한 식이제한 때문에 오는 비타민 결핍을 예방해 줄 수 있습니다. 칼슘은 뼈를 강하게 하고 심근을 건간하게 유지하는데 도움이 됩니다. 인 결합제는 몸에 축적된 수 있는 인을 장내에서 결합하여 내보내게 됩니다. 이 인 결합제를 복용하지 않는다면 만성 골질환을 뼈가 약해져 골절이나 골통을 유발하고 몸에 여러 조직들에 석회화를 유발할 수 있습니다. 항생제는 환자의 몸이 외부로부터 들어온 병균으로부터 발생한 감영을 이겨내도록 도와줍니다. 대신에 신장이 제대로 기능을 못하므로 간혹 항생제가 몸에 축적되기 쉬우므로 만일 다른 의사가 항생제를 투여하고자 한다면 신장 전문의에게 용량이 적절한지 확실하게 물어보아야 합니다. 조혈제(에리트로포에틴, erythropoietin)는 원래 정상 신장이 만들어내던 적혈구 생성인자인 에리스로포에틴(erythropoietin)를 대체하기 위하여 유전자 조합에 의해 만든 인체조혈제(recombinant human erythropoietin)로서 철분과 함깨 적혈구를 늘려서 신부전 환자의 빈혈을 개선시키는데 도움이 됩니다.
Q. 투석을 하고 있는 환자들의 얼굴이 유난히 까맣게 변한 경우가 많은데 원인은 무엇이며, 미리 예방을 할 수 있는 방법은 없는지요?
A: 투석 치료를 받는 환자들은 신장에서 생성되는 조혈 호르몬인 에리스로포이에틴의 생성 저하로 거의 대부분에서 빈혈이 있으며 소변으로 배설되는 유로크롬(urochrome)이라는 색소가 배설되지 않고 피부에 침착되어 얼굴이 검고 누렇게 보입니다. 그 중에서도 간질환이 있거나 했볕에 노출외는 시간이 신사람이 더욱 피부가 검은 것으로 생각됩니다. 특별한 예방법은 없으나 요독증이 심할수록 빈혈은 더욱 심해지므로 투석 횟수를 늘이고 충분한 영양 섭취를 아면 얼굴 색깡리 호전되는 수가 있습니다. 또한 빈혈로 인하여 잦은 수혈을 바다야 되는 혈액 투석 환자는 복막 투석치료가 더 바람직하다고 보겠습니다.
Q. 투석 치료를 한번 시작하게 되면 평생 해야 한다고 들었는데, 사실인가요?
A: 투석을 시작하게 된 질환에 따라 다릅니다. 여러 가지 원인에 의해서 급성 신부전상태인 경우에는 요독증상의 개선을 위해 한시적으로 투석치료를 하는 경우가 있습니다. 그리고 만성 신부전으로 진단된 경우에도 환자의 상태를 고려하면서 투석을 중단하고, 보존적 치료만으로 유지할 수 있는 질환도 있습니다. 그러나 대부분의 말기 신부전에서는, 혈액 투석의 경우 적어도 주 2~3회의 유지 혈액 투석이 반드시 필요합니다.
Q. 투석 환자들은 간염에 감염되기 쉽다고 하는데 그 원인과 치료 대책 등에 대해 알고 싶습니다.
A: 급성 간염은 역학적으로 크게 A형, B형, C형, 등으로 분류할 수 있습니다. 급성 간염은 많은 환자에게 아무 증상 없이 지나간 경우가 많으나, 주로 피로감, 관절염, 열, 피부발진 등을 호소하며, 간기능 검사상 간효소가 증가되고 특히 황달이 생긴 경우가 많습니다. A형은 음식 등을 통해 전염되나, B형 또는 C형 등은 정맥주사나 수혈 등을 주기적으로 받아야만 하는 혈액 투석 환자들은 급성 간염의 위험이 누구보다도 높다고 하겠습니다. 그러므로 혈액 투석 환자들은 항상 위생을 깨끗이 해야 하고, B형 간염 예방 접종을 해야하며 가능한 한 수혈을 피하는 것이 좋겠습니다.
Q. 어떤 환자들은 혈액 투석을 하고 어떤 환자는 복막 투석을 하는데 둘 중에서 어떤 치료를 선택하는 것이 더 좋은가요?
A: 혈액 투석과 복막 투석을 노폐물을 제거하기 위한 투석 방법으로서 각각의 장단점이 있기 때문에 어느 방법이 더 좋다고 한마디로 단언할 수는 없습니다. 혈액 투석은 복막 투석에 비해 투석의 성능이 우수합니다. 펌프로 혈액을 돌리고 대량의 투석액을 사용하기 때문에 혈액과 투석액 사이에 요독 물질의 높은 농도 경사를 유지하게 되므로 효과적인 노폐물 제거가 일어나며 기계조작에 의해 원하는 만큼의 체내 수분을 정확하게 제거할 수 있습니다. 그러나 혈액 투석의 단점도 많습니다. 우선 팔목에 혈관 수술을 해야하는데 젊은 사람에게는 별 문제가 되지 않아도 노인이나 당뇨병 환자인 경우 굳어진 혈관이 넓어지지 않아서 충분한 혈류를 얻기 힘들므로 적합하지 않습니다. 또한 일주일에 2번 내지 3번 시행하기 때문에 투석 후에는 급격한 노폐물의 혈중 노도 감소로 투석 불균형 증상이 일어나게 됩니다. 거의 모든 사람이 정도의 차이만 있을 뿐, 투석 후 두통, 현기증, 구토 등에 시달리게 되며 특히 노인이나 당뇨병 환자의 경우 교감신경계에 이상이 있기 때문에 혈액투석시 혈압이 갑자기 저하되거나 부정맥, 구토 등의 증상이 나타나게 됩니다. 한편 복막 투석은 혈액 투석에 비해 단위 시간당 투석효과는 적은 반면 연중 계속해서 투석을 하는 것이기 때문에 종국적인 투석 효과는 혈액 투석과 비슷하며 요독증의 증상을 일으키는 것으로 생각되는 중간 분자량의 물질 제거는 복막 투석이 더 효과적입니다. 복막 투석 시에는 한 달에 한번만 병원에 오면 되기 때문에 일주일에 2~3회 씩 병원에서 투석을 패야 하는 혈액 투석에 비해 훨씬 시간이 절약됩니다. 또한 혈액 투석기를 필요로 하지 않으며 계속해서 투석을 하는 상태이기 때문에 요독 수치의 급격한 변동이 없어서 혈액 투석 때와 같은 불균형 증상이 없습니다. 그리고 복막 투석 때에는 혈압이 높은 경우를 제외하고는 식사제한을 하지 않기 때문에 혈액 투석 환자에 비하여 영양 상태가 양호한 편입니다. 당뇨병 환자에 있어서는 인슐린을 투석액에 주입해서 투여할 수 있기 때문에 편리한 점이 됩니다. 그러나 복막 투석 시에는 복막염이 흔히 발생 할 수 있다는 단점이 있고 이로 인하여 복막투석의성패를 좌우할 수도 있는 합병증이기 때문에 계속 재발 될 경우 복막 투석을 중단해야 합니다. 또한 복막 카테타의 삽입으로 여러 가지 합병증이 발생될 수도 있으므로 자기 관리가 철저히 행해져야만 합니다. 이상과 같은 두 가지 치료법 중에서 어떤 치료를 선택할 것인가는 의사와 환자에 따라 좌우될 수 있습니다. 의사에 따라 혈액 투석만을 권하는 의사, 복막 투석만을 권하는 의사가 있으나 위의 장단점을 비교하여 환자 자신의 형편에 맞도록 본인이 선택하는 것이 바람직하다고 생각됩니다. 단지 혈액 투석 병원이 근처에 없는 농촌지역 환자, 당뇨병 환자와 노인환자로 혈액 투석시에 저혈압이 발생되고 소통에 시달리는 환자 등은 복막 투석이 적합하다고 하겠습니다.
Q. 혈액 투석 환자들은 식사조절이 중요하다고 하는데 어떻게 해야 하나요?

A: 혈액 투석 환자 분들은 규칙적인 혈액 투석으로 노폐물과 수분의 체내 축적을 교정하지만 식사요법도 잘 지켜야 좋은 영양상태를 유지할 수 있으며, 요독 증상 개선과 수분과 전해질을 조절하여 골격도 건강하게 유지할 수 있습니다.
① 단백질을 적절히 섭취합니다.
혈액 투석을 하게 되면 체내에서 단백질이 대사 되고 난 뒤에 생기는 질소성 노폐물이 투석을 통해 제거되고, 투석을 하는 동안 아미노산이 손실되므로 투석전과 같이 단백질 섭취를 엄격히 제한하지 않습니다. 그러나 지나치게 많이 먹을 경우 요독증을 초래할 수 있으므로 적정량을 섭취하도록 합니다. 단백질 식품은 육류, 생선, 계란, 두부, 우유 등과 같이 질이 우수한 것으로 매끼 먹도록 하며 1끼니 섭취량은 고기의 경우 60~70g, 생선인 경우 70~80g, 또는 계란 1개와 두부 1/6모 정도입니다. 우유는 칼륨과 인을 많이 함유하고 있어서 하루 100cc만 먹도록 합니다.
② 열량은 충분히 섭취합니다.
혈액 투석 환자의 일일 열량 권장량은 체중 kg당 30~35kcal이며 열량이 부족하게 섭취할 경우 체중이 감소하고 영양부족의 원인이 되므로 충분히 섭취하도록 합니다. 열량을 증가시키기 위해서는 투석 전 식사와 마찬가지로 설탕, 사탕, 꿀, 엿, 쨈, 젤리 등의 단순당 식품과 참기름, 들기름, 콩기름, 옥수수기름 등의 식물성 기름을 조리시에 충분히 사용하거나 간식으로 먹도록 합니다.
③ 칼륨의 섭취를 줄입니다.
혈액 내 칼륨이 증가하면 근육이 약화되고 예고 없이 불규칙하게 심박동이 일어나 갑자기 생명을 잃을 수도 있으므로 혈액투석 환자에 있어 칼륨의 제한은 필수적입니다. 칼륨은 단순당과 지방질을 제외한 모든 식품에 대부분 함유되어 있는데 특히 과일, 야채, 견과류 등에 많습니다. 칼륨의 지나친 섭취를 피하기 위해 야채는 1일 200~300g, 과일은 소량(50~100g)으로 1~2회만 섭취해야 하며, 주식도 잡곡을 피하고 흰밥이나 보리밥으로 섭취하도록 합니다.
④ 염분과 수분의 섭취를 줄입니다.
염분과 수분의 섭취를 줄여 투석간 체중 증가가 지나치지 않도록 해야 하는데 일반적으로 체중 증가가 1kg을 넘지 않도록 합니다. 체중 증가가 지나치면 투석 중 저혈압이나 근육경련 등을 일으킬 수 있습니다. 체중 증가 조절을 위해서는 염분, 수분의 섭취를 줄여야 하는데 염분이 조절되지 않으면 수분 조절이 어렵기 때문에 우선 염분 섭취를 줄여야 합니다. 염분 섭취를 줄이기 위해서는 조리 시 사용하는 간장, 소금, 된장, 고추장, 마요네즈 등의 조미료를 평소의 1/3~1/4 정도로 줄이고 김치, 장아찌, 젓갈, 가공식품, 인스턴트 식품, 건어물 등의 고염 식품의 섭취를 줄입니다. 수분은 1일 소변량에 500~1000cc정도 더한 양을 하루 섭취량으로 하지만 수분섭취로 인한 투석간 체중의 증가가 2.0~3.0kg이 초과 되지 않도록 하는 것이 좋습니다. 수분 계산 시에는 물, 우유, 주스, 국 국물 뿐만 아니라 상온에서 액체가 되는 식품 (얼음, 젤라틴)등도 포함시키도록 합니다.

만성신부전환자의 식사요법

만성신부전환자의 식사요법
식품군	칼륨이 많은 식품	인이 많은 식품
우유군	우유, 치즈, 아이스크림, 야쿠르트, 분유, 두유	우유, 치즈, 아이스크림, 야쿠르트, 분유, 두유
어육군류	굴, 꽃게, 대합, 바지락, 미더덕, 대구, 동태, 병어, 붕어, 붕장어, 아구, 대하, 새우, 성게알, 해파리, 재치조개, 전복, 두류, 콩가루	간, 골(뇌), 참새, 메뚜기, 산토끼, 생멸치, 복어, 낙지, 붕어, 아구, 빙어, 양 미리, 연어알, 건어패류, 노래미살, 재치조개, 붕장어, 난황, 두류
곡류군	감자, 고구마, 옥수수, 밤, 팥, 녹두	옥수수, 현미, 잡곡, 오트밀, 메밀국수, 메밀묵, 빈대떡, 엿기름, 녹두묵
채소군	고추잎, 근대, 두름, 마, 물미역, 부추, 비름, 산채, 쑥, 쑥갓, 시금치, 연근, 갓, 죽순, 냉이, 파슬리, 무말랭이
과일군	바나나, 메론, 살구, 말린 과일, 오렌지, 오렌지 쥬스, 생복숭아, 키위	말린 과일
기 타	견과류(땅콩, 후두, 잣), 땅콩, 버터, 코코아, 초콜릿, 커피, 저염소금, 저염간장, 흑설탕, 포테이토칩	견과류, 땅콩버터, 코코아, 쵸콜릿, 콜라, 로얄제리, 호박씨, 해바라기씨, 당밀, 깨, 깻묵

Q. 당뇨 환자는 혈당 조절을 어떻게 해야 하나요?
A: 당뇨 환자이면서 혈액 투석을 받는 환자는 혈당 조절에 유의하여야 합니다. 투석 환자는 혈당 조절 호르몬인 인슐린의 대사에 변화가 일어나게 되는데 췌장에서의 인슐린 분비는 감소하나 인슐린의 반감기는 길어지게 되어 저혈당에 빠지기 쉽습니다. 그리고 혈당수치는 식전혈당 140mg/dl 이하, 식후 혈당 200mg/dl 이하로 조절하는 것이 좋으며, 인슐린 및 경구 혈당 강하제의 용량에 주의해서 혈당을 조절해야 합니다. 투석하는 날은 인슐린으로 혈당을 조절하는 환자의 경우는 인슐린 용량을 줄이거나 맞지 않고 혈액투석을 받는 것이 저혈당을 예방할 수 있는 방법이며, 경구 혈당 강하제를 복용하는 환자는 약의 용량을 감량하거나 복용하지 않고 혈액투석을 받는 것이 좋습니다.
Q. 조혈 호르몬 주사는 무엇이며 왜 맞아야 하나요?
A: 투석 환자에서는 여러 가지 원인에 의해 빈혈이 발생하게 되나, 신장 기능이 저하됨에 따라 적혈구 생성에 중요한 에리스로포이에틴 (erythropoieitin)이라는 호르몬이 신장에서의 생산이 감소하기 때문에 골수조직에서의 적혈구 생성이 저하됨으로써 빈혈이 초래됩니다. 그 밖에 철분이나 엽산, 비타민 B12 부족, 출혈, 감염증, 알루미늄 중독증으로 빈혈이 나타날 수 있습니다. 이러한 빈혈을 교정하기 위해 빈번하게 수혈을 하였을 때 발생하는 감염성 질환의 전파, 철분 과잉 축적 등의 합병증을 감소시키면서 만성 신부전 환자의 빈혈을 근본적으로 치료하기 위해 조혈 호르몬을 투여하게 됩니다. 일반적으로 조혈 호르몬 주사는 1회 2000단위 또는 4000단위를 1주일에 2회 내지 3회 피하 또는 정맥 주사로 맞게 되며, 목표 빈혈 수치를 혈색소 10g/dl, 헤마토크릿 30% 정도로 유지하게 되는데 환자 개개인에 따라 반응 정도가 다르기 때문에 환자 개개인에 따라 투여 투여량이 다를 수 잇습니다. 투여를 중단하였을 때 빈혈에 의한 증상이 재발될 수 있으므로 지속적으로 투여 받아야 합니다. 조혈 호르몬 투여의 부작용으로는 일부 환자에서 혈압 상승을 일으킬 수 있으며, 두통, 혈관 응고, 고칼륨혈증 등이 드물게 나타날 수 있습니다.
Q. 혈액 투석 환자들에는 어떠한 운동이 필요한가요?
A: 투석 환자에게 운동이 필요한 이유는 혈압 강하의 효과가 있으며, 심혈 관계 기능을 향상시켜 주며 심리적 불안감, 우울증 및 스트레스 해소에 도움을 줍니다. 또한 삶의 질을 증진 시키고 근육과 뼈의 힘을 개선시키며 여러 투석 합병증을 예방하는 데도 효과가 있습니다. 그러나 무리한 운동은 오히려 심장에 해를 주게 되므로 올바른 운동요법을 시행하는 것이 대단히 중요합니다. 운동 방법으로는 연속적으로 움직이는 활동이 좋으며 걷기, 수영, 조깅, 자전거타기, 에어로빅 등의 큰 근육을 사용하는 리듬 운동 등이 바람직하며, 신체 접촉이 잦은 운동은 피하도록 합니다. 식사 후 1시간 이후에 하도록 하며 하루 중 기온이 아주 높거나 낮은 시간은 피하고 가능한 아침과 늦은 오후에 하는 것이 좋습니다. 투석하는 날 몸 상태가 좋다면 같은 날 운동을 하는 것이 치료의 효과를 높일 수 있습니다. 운동시간은 심혈관 기능 향상과 관련하여 소비열량 200~300Kcal를 소비할 수 있는 시간이 알맞습니다. 그 예로, 걷기운동은 40~60분간, 자전거 운동은 30~60분간, 그리고 조깅은 20~30분간은 운동하여야 합니다. 운동 강도는 어느 정도 수준이 유지되어야 하는데 스스로 느끼기에 “약간 힘들다 (심박동수 130회/분)”에서 “힘들다 (심박동수 150회/분)” 사이의 운동강도를 유지하면 됩니다. 그리고 운동은 매일 규칙적으로 하는 것이 바람직하나 적어도 일주일에 3일은 해야 하며 격일제로 월, 수, 금 또는 화, 목, 토로 하셔도 좋습니다. 처음에는 운동시간을 5~15분 정도로, 횟수는 하루에 2~3회 합니다. 그 후 어려움 없이 30분 정도를 쉬지 않고 지속할 수 있으면 그대부터 격일제로 30~45분간 정도 실시합니다. 또한 반드시 준비운동과 정리운동을 함으로써 심장 부담이나 골관절 상해를 예방하고 혈압 조절과 심혈관계기능 향상에 도움을 주어야 합니다.
Q. 투석 환자들은 약을 매일 복용하여야 한다고 하는데 무슨 약을 매일 먹어야 하나요?
A: 혈액 투석을 받는 환자는 기본적으로 복용하여야 할 약물이 몇 가지 있습니다. 먼저 혈액 투석 중 수용성 비타민은 혈액 내에서 외부로 빠져 나가기 때문에 수용성 비타민을 보충하여 주어야 하며 음식물로는 부족하므로 철분제와 비타민제는 매일 복용하여야 합니다. 또한 신장 기능이 떨어지면서 소변으로 배출되던 인이 혈액 내로 축적되어 고인산혈증이 되고, 혈액 내 칼슘과 인의 균형이 깨지면서 뼈로부터 칼슘이 혈액 내로 빠져 나와 뼈가 약해지는 현상이 생기게 됩니다. 이러한 현상을 신성 골이영양증이라 하며 증세는 수년간 서서히 나타나며, 결국에는 뼈와 관절에 통증이 오고 부러지기 쉽고 근육조직이나 심장 등에 영향을 줄 수 있습니다. 이러한 신성 골이영양증을 방지하기 위해 위장에서 인의 흡수를 저하시키는 인 결합제를 복용해야 합니다. 인 결합제는 음식 내에 포함된 인과 결합하여 대변으로 배설됩니다. 탄산칼슘, 암포젤, 레나젤 등의 약물이 있으며 식사와 함께 복용해야 효과적입니다. 그 이외에 고혈압이 있는 환자는 혈압약을 복용해야 하며, 혈압약의 복용 방법에 대해서는 주치의와 상의하여야 합니다. 그리고 음식 조절에도 불구하고 고칼륨혈증이 지속되는 환자는 고칼륨혈증을 억제하기 위해 칼리메이트하는 약물을 복용해야 하며, 칼슘이 낮은 환자는 칼슘제나 경우에 따라서는 비타민 D 합성제를 복용하게 됩니다.
Q. 혈액 투석 환자에서 혈관 관리는 어떻게 해야 하나요?
A: 혈액 투석을 받는 환자는 기본적으로 복용하여야 할 약물이 몇 가지 있습니다. 먼저 혈액 투석 중 수용성 비타민은 혈액 내에서 외부로 빠져 나가기 때문에 수용성 비타민을 보충하여 주어야 하며 음식물로는 부족하므로 철분제와 비타민제는 매일 복용하여야 합니다. 또한 신장 기능이 떨어지면서 소변으로 배출되던 인이 혈액 내로 축적 되어 고인혈증이 되고, 혈액 내 칼슘과 인의 균형이 깨지면서 뼈로부터 칼슘이 혈액 내로 빠져 나와 뼈가 약해지는 현상이 생기게 됩니다. 이러한 현상을 신성 골이영양증이라 하며 증세는 수년간 서서히 나타나며, 결국에는 뼈와 관절에 통증이 오고 부러지기 쉽고 근육조직이나 심장 등에 영향을 줄 수 있습니다. 이러한 신성 골이영양증을 방지하기 위해 위장에서 인의 흡수를 저하시키는 인 결합제를 복용해야 합니다. 인 결합제는 음식 내에 포함된 인과 결합하여 대변으로 배설됩니다. 탄산 칼슘, 암포젤, 레나젤 등의 약물이 있으며 식사와 함께 복용해야 효과적입니다. 그 이외에 고혈압이 있는 환자는 혈압약을 복용해야 하며, 열합약의 복용 방법에 대해서는 주치의와 상의하여야 합니다. 그리고 음식 조절에도 불구하고 고칼륨혈증이 지속되는 환자는 고칼륨혈증을 억제하기 위해 칼리메이트라는 약물을 복용해야 하며 칼슘이 낮은 환자는 칼슘제를 복용해야 합니다.
Q. 혈액 투석 후의 이전과 비교해서 생활의 변화가 생깁니까?
A: 혈액 투석 환자의 경우, 투석을 위한 내원 시간을 잘 지켜야 하고 투석 후 피로도가 높아 몇 시간 정도의 휴식을 취해야 하는 점등이 직장 생활에 지장을 줄 수 있습니다. 그러나 직장에서 투석 시간에 대한 양해가 된다면 불가능 한 것은 아니며 혈액 투석과 직장 생활을 병행하는데 잘 적응하는 환자도 적지 않습니다. 복막 투석 환자의 경우, 혈액 투석에 비해 많은 시간을 요구하지는 않지만 규칙적으로 하루 4회의 투석 액 교환을 위한 시간을 할애해야만 하며 투석 액 교환을 위한 공간의 제약과 투석 액 보관 및 배액 된 투석 액의 처리가 주위 사람들에게 불편감을 줄 수 있으므로 주위 환경에 맞는 적절한 방법을 터득해야 할 것입니다. 어떤 투석 방법을 택하든 환자의 신체 상태가 허락한다면 사회생활이나 자유일등 생산적 활동에 참여하는 것이 정신 건강이나 규칙적 생활, 경제성 면에서도 도움이 될 것입니다.
Q. 혈액 투석시에 사용되는 헤파린은 어떻게 사용되는지 알고 싶습니다.
A: 혈액 속에는 혈관이 파괴되었을 때 더 이상의 출혈을 막기 위하여 파손된 부분의 마개 역할을 하는 혈소판과 여러 가지 혈액 응고 성분이 들어있습니다. 혈액투석 시 혈액 속의 혈소판이 투석기의 막 표면에 닿아 붙으면서 여기에 다른 혈액 응고 인자들이 모여들어 피가 굳게 됩니다. 그러므로 이러한 혈액 응고를 방지하기 위하여 헤파린을 투여합니다. 출혈성 소인의 여부에 따라 투여량은 다르고, 초기 용량으로 혈액 투석과 동시에 헤파린을 투여하고 그 후 매 시간 투여 되도록 조정합니다.
Q. 투석하는 환자인데 가려움증이 있습니다. 투석하면 가려움증이 생기나요?
A: 투석 환자 대부분은 소양증(가려움증)을 경험합니다. 원인은 확실하지는 않지만 보통 피부 건조증에 의한 것이나 혈중 요독소의 피부 침착, 또는 높은 인 수치로 인한 경우가 많습니다. 소양증을 완화시키는 방법으로는 피부 연고, 로션 등으로 피부가 건조해지는 것을 방지하는 것이 가장 중요하며 부분 목욕으로 피부를 시원하게 해줍니다. 인수치가 높은 경우는 인 섭취를 줄이고 인 결합제를 복용하여 인수치를 낮추어 줍니다. 그리고 이와 같은 방법으로도 해결되지 않을 경우에는 항히스타민제 등의 약물을 복용하는 것이 도움이 되며 심할 경우에는 광선 치료(자외선)을 하는 경우도 있습니다.
Q. 어떤 사람은 신장이 나빠져서 혈액 투석을 몇 번 했는데 이제는 안한다고 합니다. 그럴 수도 있는지요?
A: 신장의 기능은 사구체 여과율과 혈청 크레아티닌의 측정으로 알 수 있으며 사구체 여과율이 35%~50%까지 저하하여도 느끼는 증상이나 크레아티닌의 상승이 없을 수 있습니다. 그러나 사구체여과율이 20%~35%로 감소하면 요독증이 발생하며 크레아티닌치는 상승합니다. 사구체 여과율이 10% 이하가 되고 크레아티닌치가 10mg% 이상이 되면 대부분 장기 투석 요법을 시작하여야 합니다. 경증의 요독증을 지닌 환자는 투석 요법을 하지 않아도 일상 생활을 영위할 수 있습니다. 그러나 만약 감염, 요로폐쇄, 탈수 혹은 신독성 물질 등으로 인하여 일시적인 사구체 여과율 감소와 크레아티닌치의 상승이 나타나면 투석 요법이 필요하게 됩니다. 그러나 이러한 악화 요인을 제거하여 주면 회복 후에는 투석요법이 필요 없게 되면 신기능은 원래대로 회복될 수 있습니다. 이와는 달리 신장에 이상이 없던 사람이 급성 신부전으로 투석 요법을 받아야 할 경우가 있습니다. 급성 신부전증의 원인은 많으면 신독성 물질, 한구형 출혈열, 외상이나 대수술 후, 요로폐쇄, 사구체 신염, 심한 탈수 등에 의해서 발생할 수 있습니다. 이러한 경우 원인을 제거하거나 적절한 치료를 받게 되면 신장은 정상으로 회복되지만 급성 신부전증의 정도가 심하면 회복될 때까지 투석 요법이 일시적으로 필요합니다.
Q. 만성 신부전으로 조만간 혈액 투석을 받아야 한다고 이야기 듣고 있습니다. 한달 전부터 불안하고 초조해서 밤에 잠도 오지 않고 낮에는 졸려서 정상 생활이 어렵습니다. 왜 그런 것인가요, 앞으로 어떻게 해야 하나요?
A: 만성 신부전이 되면 신장을 통해 소변으로 노폐물이 빠져 나가지 않고 혈액 중에 쌓이게 되어 요독증이 생기고 이 요독증 증상이 하나로서 수면 장애와 불안감이 올 수 있습니다. 투석 치료가 임박하게 되면 이미 장기간 병에 시달려 왔기 때문에 전신이 허약해져 있으며 감정의 기복이 심하고 앞으로의 치료에 대하여 불안감을 가질 수 있습니다. 이런 경우 우선 본인의 상태를 인정하는 것이 필요합니다. 이러한 신체적인 문제 외에도 원래 환자 자신이 가지고 있는 내재된 우울증 등 정신적인 문제도 있을 수 있고 이것이 거꾸로 신체 증상을 유발 할 수 있습니다. 이 경우 동료 환우나 가족 및 의료진에게 자문을 구하는 것이 좋습니다. 또한 가능한 한 규칙적인 생활 리듬을 유지하고, 낮에는 수면을 취하지 않으며 아주 심할 경우 담당 의사와 상의해 가벼운 항우울제를 써보는 것도 좋습니다. 그리고 혈액 검사를 해서 혹시 전해질 이상이 없는지 투석 치료가 필요한 상태는 아닌지 평가해 보는 것도 도움이 될 것입니다.
Q. 만성 신부전을 진단 받고 혈액 투석을 시작한 환자입니다. 투석을 시작하면 일반인들과 똑같이 생활할 수 있나요?
A: 혈액 투석은 복막 투석과는 달리 병원에서 주 3회로 약 4시간 동안 지속적인 치료를 받아야 하므로 사생활의 제약이 있는 것이 사실입니다. 또한 투석간 체중을 적절히 유지해야 하므로 투석을 시작했다고 해서 식생활이 완전히 자유로워지는 것은 아니며 꾸준한 식이요법과 약물치료가 병행되어야 합니다. 그러나 투석을 시작하면 이전보다 요독증상 등이 개선되면서 삶의 질이 향상됩니다.
Q. 장기간 혈액 투석을 시행한 환자들에게는 수근관 증후군이 흔히 발생된다고 합니다. 이에 대한 자세한 설명과 예방법을 알고 싶습니다.
A: 수근관 증후군은 큰 분자량의 물질이 손목관절에 침착되어 손목의 정중신경이 눌려 생기는 질환으로 환자는 손가락이 무감각해지거나, 저린증상, 콕콕 찌르는 통증을 호소하게 됩니다. 보통 10년 이상 투석을 받은 환자의 70% 이상에서 생기며 투석 치료를 받은 기간이 길수록 잘 발생하게 됩니다. 증상은 대개 밤이나 투석 중에 심해지고 또한 손목을 많이 사용하게 되면 증상이 심해지게 됩니다. 원인은 다양한 인자에 의해 생길 수 있으나 주로 고분자 물질인 베타 2-마이크로글로불린 아밀로이드가 손목에 침착되어 정중신경을 눌러 발생한다고 합니다. 치료로는 수근관을 넓혀주어서 정중신경을 눌리지 않도록 하는 수술적 치료와 손목에 약물 주사를 투여하여 증상을 완화시키는 방법이 있으나 수술적 치료 후에도 대개 2년 내에 재발하는 것으로 알려져 있습니다.
Q. 10년 동안 혈액 투석을 받고 있는 환자입니다. 혈액 투석 환자에서 있을 수 있는 합병증과 예방에 대해 알고 싶습니다.
A: 장기적으로 혈액 투석을 받고 있는 환자에게 올 수 있는 합병증으로는 크게 심혈관계 합병증, 근골격계 합병증, 감염성 합병증 및 정신 의학적인 합병증을 들 수 있습니다. 이 중에서 심혈관계 질환은 혈액 투석 환자의 가장 중요한 사망 원인이 될 정도로 심각한 합병증으로 요독성 심근중에 의한 심부전, 관상 동맥 경화증에 의한 심근경색, 심낭염 등을 들 수 있으며 이를 예방하기 위해서는 단백질의 제한으로 뇨독생성을 줄이며, 철저한 식이요법으로 고칼슘혈증을 예방하고 체중을 건체중에 가깝게 유지하며 빈혈을 적절히 조절하여 심장의 부담을 줄이는 것이 필요합니다. 또한 혈압을 적절히 유지함과 아울러 동맥 경화증의 악화를 예방하기 위해 금연과 운동요법이 필요합니다. 근골격계 합병증은 비타민 D결핍, 부갑상선 기능항진, 혈관 석회화로 인한 혈류 장애로 발생하는데 요독성 근병증, 말초신경병증에 의한 근병증, 카니틴 결핍성 근병증 등을 들 수 있습니다. 또한 잦은 혈관 주사와 영양 결핍, 뇨독상태에 따른 면역기능 저하로 감염성 합병증이 발생할 수 있으며 그 외에도 우울증과 같은 정신의학적 합병증이 발생할 수 있으므로 의사 및 간호사와의 면담, 가족이나 동료 환자들과의 대화를 통해 자신의 감정을 표출하는 것이 도움이 될 것으로 생각됩니다.
Q. 20세 여자로 1년전 어머니가 다낭성 신장 질환으로 인한 만성 신부전으로 혈액 투석을 시작하였습니다. 앞으로 저와 같은 경우 나중에 신부전이 찾아와서 투석을 받아야 하나요?
A: 가장 흔한 유전성 신질환이 상염색체 우성 다낭신의 경우 외국에서는 투석 환자의 3-10%를 차지하고 구내에서 약2%로 보고되고 있습니다. 이러한 상염색체 우성 다낭신은 대부분 40-45세에 진단되며 50세에 20-25%, 60세에 50%, 70세에 50-75%가 말기 신부전으로 진행합니다. 진단은 가족력이 있다면 초음파 검사로 30세 이하에서 2개 이상, 30-59세에서는 각 신장에 2개 이상, 60세 이상에서는 각 신장에 4개 이상인 경우 진단이 가능하며 유전적 검사는 아직 임상적으로 제한적이지만 초음파 검사로 진단이 어려운, 증상 발현하기 전 20세 나이에서는 제한적이지만 초음파 검사로 진단이 어려운, 증상 발현하기 전 20세 나이에서는 발병 여부를 예측하는데 도움이 될 수 있습니다. 이들 환자에서 신부전으로 이행되는 위험인자는 30세 이전에 낭종이 발견되거나 고혈압, 30세 전 처음 육안적 혈뇨가 나타날 때, 수 그리고 신기능 감소 등 임상적 경과가 가족간 뿐만 아니라 가족 내 개인간에도 다양합니다. 치료는 증상에 따른 적절한 치료와 합병증 방지 그리고 신기능 저하를 지연시키고 추적관리 하는 것 등이 주된 치료가 되겠습니다.
Q. 65세 남자로 만성 신부전 환자인데 현재 크레아티닌 9.4이며 투석을 시작해야 하는건지 아니면 제 나이에서 애초부터 이식은 고려될 수 없는건지 궁금합니다.
A: 단순히 혈중 크레아티닌이 9.4mg/dl 로 높다고 해서 당장 신 대체 요법이 필요하다고 할 수 없습니다. 그러나 말기 신부전에 이른 것은 분명하므로 신장전문의의 철저한 진료와 추적 검사가 더욱 필요한 상태이며 신 대체 요법을 시작할 준비를 하여야 할 것입니다. 최근 고령화 사회로 이행되면서 신 대체 요법을 받아야 하는 노인 신부전환자들이 늘어나고 있으며 수명 연장과 삶의 질의 측면에서 이식은 분명 투석보다 우위에 있기 때문에 단지 나이가 많다는 것이 이식에 금기증은 아니라고 할 수 있습니다. 그러나 현실적으로 공여자의 수가 한정되어 있고 사체이식이 활성화되어 있지 못한 현실에서 노인 환자의 혜택의 기회는 적을 수 밖에 없다는 것이 문제일 것입니다. 공여자가 있다면 투석기간을 거치지 않고 이식을 받는 것이 신장 생존율이 높은 것으로 알려져 있고 그렇지 못하다면 투석을 시작하고 이식의 기회를 기회를 기다릴 수 있겠습니다.
Q. 건체중이란 무엇인가요?
A: 건체중이란 혈압이 떨어지지 않고 근육 경련이 일어나지 않는 상태로 몸 속에 축적되었던 필요 없는 수분이 거의 또는 모두 제거된 투석후의 목표 체중치를 의미합니다. 건체중을 너무 높게 설정하며 투석 후에도 몸 속에 수분이 과다하게 남아 있어서 투석이 끝난 후에 수분을 조금만 섭취해도 부종이나 폐울혈이 생기게 되며 이로 인해 호흡 곤란이 초래될 수 있습니다. 그러나 건체중을 너무 낮게 설정하며 투석 후반분 혹은 끝난 후에 저혈압이 생기거나 근 경련이 오거나 어지러움증을 느끼게 됩니다. 건체중은 가슴 엑스레이를 찍은 후에 주치의와 상의하여 결정합니다. 투석 환자의 체중은 투석이 끝난 후부터 다음 투석 시까지 체중 증가가 1-2kg 정도가 가장 적당하며 5kg 이상 증가 시에는 건체중을 유지하기가 지극히 어렵게 됩니다. 또한 설사, 구토, 식욕감퇴 등으로 체중이 감소할 때는 오히려 수분 및 염분을 섭취하거나 투석 시 수분을 되도록 적게 제거하여 건체중을 유지할 수 있도록 조정해야 합니다.
Q. 당뇨병의 합병으로 3개월 전부터 혈액 투석 치료를 시작하였는데 혈압이 계속 높아서 여러가지 고혈압 치료약을 복용하고 있습니다. 혈액 투석 환자에서 혈압을 어느 정도로 조절하는 것이 적절한지요?
A: 고혈압은 투석 환자의 예후 및 심혈관계 질환과 관련 있는 주요한 원인으로 최고 80%의 환자에서 고혈압이 있으며 지속적인 고혈압은 심장근육의 비후를 가져 오게 됩니다. 혈액 투석 환자에서 고혈압의 근본 이유는 불충분한 체액조절이며 투석 후에 80% 정도에서는 혈압이 정상화 되나 20% 에서는 혈압이 정상화 되지 않으며 이는 안지오텐신Ⅱ의 생성이 증가된 것이 원인일 수 있습니다. 그 외 요독, 혈관의 경직성, 교감신경계의 반응도 변화, 조혈 호르몬(에리스로포이에틴) 치료 등에 의해서도 고혈압이 발생할 수 있습니다. 지속적인 고혈압은 투석환자의 생존율을 감소시키며, 심혈관계 위험인자들과 여러 기관의 손상을 고려할 때 투석 전 혈압의 치료목표를 적어도 140/90mmHg 이하로 두는 것이 좋을 것으로 생각됩니다. 이러한 목표치 혈압을 유지하기 위해서 우선적으로 체액조절이 중요하며 투석간 조절과 중등도의 염분제한이 필요합니다. 그리고 체액조절 후에도 고혈압이 지속되는 경우 주치의와 상의하여 항고혈압제제를 복용하도록 합니다.
Q. 저혈압으로 고생하고 있는 혈액 투석 환자입니다. 투석 중 저혈압은 왜 생기고 어떻게 치료해야 하나요?
A: 혈액투석 중에 발생하는 저혈압은 흔히 경험하는 합병증으로 10-50%에서 발생하고 대부분 회복되지만 일부에서는 뇌졸증으로 인한 신경장애, 협심증, 심근경색증, 부정맥, 동정맥류의 혈전성 폐쇄 등을 일으키며 치료가 지연되면 사망할 수도 있습니다. 혈액 투석 중 저혈압을 일으키는 주요한 원인은 건체중을 너무 낮춘 경우, 급격한 수분 제거, 좌심실의 기능장애, 자율신경계 기능장애, 투석 중 음식물 섭취, 심낭의 질환, 출혈 등이 있으며, 투석액의 종류 및 성분 조성의 차이, 투석막의 종류 등에 의해서 발생할 수 있습니다. 이러한 여러 가지 요인을 염두에 두고 투석 중 발생하는 저혈압을 치료해야 하며 일반적인 치료 원칙으로 투석치료 4-6시간 전에는 항고혈압제를 복용하지 말 것, 투석 중 제거되는 체액의 양을 줄이거나 투석 치료 횟수를 늘릴 것, 투석액의 나트륨 농도를 올릴 것, 투석액 온도를 낮출 것, 투석액 칼슘 농도를 높일 것, 생체 적합성이 좋은 투석막을 사용할 것, 강심제를 사용하여 심장의 수축력을 보강할 것, 투석 중에는 음식을 섭취하지 말 것, 저산소혈증이 의심되면 투석 중에 산소를 투여할 것 등입니다.
Q. 혈액투석 2년째인 30대 주부입니다. 임신한 경험은 없는데 임신이 가능한지요?
A: 혈액 투석중인 여성이 건강한 아이를 분만했다는 보고는 여럿 있습니다만 대부분의 환자에서는 정상적인 임신과 분만을 하기는 어렵습니다. 임신과 분만은 완전히 별개의 문제이며 혈액 투석중인 만성 신부전증 환자의 경우, 대부분은 무 배란주기 이지만 간혹 배란이 이루어 지기 때문에 가능하지만 대개 조기에 유산되기 쉽습니다. 유산되는 가장 큰 이유는 양수 과다증으로 알려져 있습니다.
Q. 혈액 투석을 하는 환자입니다. 환자에 따라 서로 다른 투석기를 사용하는 이유와 종류에 대해 알고 싶습니다.
A: 혈액 투석기는 평판형, 코일형, 중공사형의 세가지 종류가 있으며 이것은 또 여러 가지로 나뉘어져 있습니다. 이 중에서 중공사형 투석기는 부피가 작으면서 투석 표면적이 넓기 때문에 가장 많이 사용되고 있습니다. 투석막을 사이에 두고 투석기 내부의 수많은 모세관으로 혈액이 자나가고 외부로는 투석액이 교차하여 지나가는 동안 노폐물과 수분의 교환이 이루어지도록 고안된 모세관 집합체입니다. 모세관 막의 표면적이 넓을수록 단위 시간당 투석 효과는 더 우수하지만 갑자기 많은 노폐물이 체내에서 빠져나가게 되면 불균형 증상이 발생할 우려가 있습니다. 따라서 투석 환자의 순환 혈액량 혹은 체구에 알맞은 투석기를 개개인의 특성에 맞게 선택하여야 합니다. 또한 소아의 경우에는 이러한 점은 특히 감안하여 사용해야 합니다. 투석 효과는 혈류량, 치료시간, 투석막사이의 압력 등이 복합적으로 작용하므로 투석기만으로 효과가 결정된다고 생각해서는 안됩니다. 그러므로 개인의 특성을 정확히 파악하여 그에 따른 투석기를 사용하는 것이 바람직합니다.
Q. 혈액 투석 치료를 받고 있는 환자입니다. 고칼륨혈증이 지속되면 위험하다고 하는데 어떠한 위험성이 있습니까?
A: 투석 환자의 사망원인의 약 10%가 심정지 때문이며 이에 대한 원인으로 고칼륨혈증이 관여한다고 합니다. 그리고 혈중 칼륨 수치가 높으면 근육이 약화될 수 있습니다. 이러한 이유로 혈액 투석 환자에서 캴륨의 조절은 필수적이며, 식이조절을 함에도 고칼륨혈증이 지속되면 칼리메이트 등의 고칼륨억제제를 복용하여 혈중 칼륨 수치를 낮추어 주어야 합니다. 고칼륨혈증의 심장에 대한 독성은 저나트륨혈증, 저칼슘혈증, 산혈증이 동반될 때 더 심해지게 될 수 있어 이에 대한 교정 또한 필요합니다.
Q. 고유량 혈액 투석(high-fluxhemodialysis)이란 무엇인지요? 보통의 혈액투석보다 어떠한 장점이 있는지요?
A: 투석막은 분류방법에 따라 여러 가지로 분류할 수 있으나 투석막의 초여과지수에 따라 저효율, 저유량인 기존식 (8ml/mmHg/h 미만), 고효율 (8~20ml/mmHg/h), 고유량 (20ml/mmHg/h 이상)의 세가지로 구분할 수 있습니다. 혈액투석의 목적은 말기 신부전환자에서 체내의 요독을 제거하는 것이며 요독소에는 저분자 물질과 중분자 물질이 있는데 기존의 저효울, 저유량의 표준 혈액 투석으로는 체내에 축적되어 유전분증을 유발하는 베타2-마이크로글로불린(β2-microglobulin)같은 중분자 물질을 제거하기 어렵습니다. 고유량 투석막은 기존의 투석막에 비해 투석막의 미세한 구멍 크기가 커서 수분 투과성이 높고 분자량이 큰 물질에 대한 제거율이 높은 투석기로 기존의 투석기의 기능이 주로 수분과 요소 제거인 반면 고유량 투석기는 이보다 크기가 큰 요독 물질의 제거까지 함께 해주는 기능이 있습니다. 고유량 투석막은 모든 범위의 분자량 물질의 청소율이 크며 고유량 투석막으로 혈액투석을 하였을 때 임상적 장점은 전신상태의 호전으로 관절 증상의 감소, 소양감 감소, 식욕증가 등이 있으며, 그 외 약 복용량의 감소 (혈압약, 조혈호르몬제 등), 장단기 합병증의 감소를 가져 올 수 있습니다. 그러나 단점으로는 투석간 체중이 많이 늘게 되면 투석 중 저혈압이 발생할 수 있으며, 체내 수분제거가 용이하지 못하게 됩니다. 또한 환자에 따라 투석 후 전신 피로감을 호소하는 경우가 있습니다.

목차로

신 이식

Q. 신이식이란 무엇인가?
A: 대부분의 사람들이 신 이식을 완치라고 생각합니다. 그러나 이것은 단지 하나의 치료선택일 뿐입니다. 다른 사람의 신장을 더 이상 일을 못하는 신장을 가진 사람에게 옮겨 주는 것을 신 이식이라고 합니다. 신 이식은 하나의 신장을 주는 것이며 하나의 건강한 신장은 두 개의 신장의 일을 할 수 있습니다. 신 이식은 보통 약 3시간의 수술을 통하여 이루어지며 일단 신이식 수술을 받게 되면 자신의 몸 안에 자신의 신장 기능을 대신하는 이식 신을 가지고 있는 한 약물을 지속적으로 복용하여야 하는데 이것은 환자가 자신의 몸이 공여자의 신장을 받아들이는데 도움이 되는 약물이며 이를 항 거부 반응요법(anti-rejection medicine)이라고 합니다. 항 거부 반응 요법은 일부 부작용을 가지고 있으나 비교적 잘 조절되고 있습니다. 가장 흔한 부작용은 고혈압, 신체 면역 방어력의 저하, 체중 증가, 콜레스테롤 증가, 소화성 궤양, 안면다모증, 복부선(stretch marks), 얼굴 비만 그리고 피부 탄력과 피부색의 변화 등이 있으나 흔한 부작용들이라고 해서 누구나 이들 부작용들을 가질 수 있다는 말은 아닙니다.
신 이식을 원한다면 이식 받기 전에 이식 센터에서 검사를 받아야 합니다. 이미 말기 신부전으로 진단 받아야 하지만 그렇다고 해서 신 이식의 적합성 여부를 판단 하는 데는 반드시 투석을 시작한 이후일 필요는 없습니다. 의사, 간호사 그리고 사회사업가나 코디네이터와 상담을 하고 환자에게 신 이식을 시행할 수 있는지 없는지 결정을 내리기 위해 의학적인 검토를 하게 되는 것과 함께 현재 환자가 얼마나 투석과 투약 일정을 잘 따르고 있는가 까지도 확인할 수 있으며 원하면 수술과 항 거부 반응 치료의 비용을 부담하는데 도움이 되는 재정 프로그램에도 연결시켜줄 수 있을 것입니다. 또한 환자의 혈액형과 조직 적합성을 검토하여 새로운 신장이 환자의 혈액형과 조직형에 가장 가깝게 맞추어서 새로운 신장이 환자의 몸에서 잘 맞아서 잘 기능을 할 수 있도록 할 것입니다. 신 이식 역시 장 단점을 가지고 있습니다. 누구나 이식을 받을 수 있는 것은 아니므로 신 이식이 자신에게 최선의 선택인지 면밀히 알아보아야 하고 환자가 이식을 받을 수 없는 의학적인 소견이나 신체상 문제들을 가지고 있을 수 있기 때문에 신 이식이 환자에게 최선인지 아닌지 충분한 상담이 있어야 합니다.
Q. 신이식에는 어떠한 다양한 형태가 존재하는가?
A: 신이식에는 세 종류가 있는데 생체 혈연(living-related) 이식, 생체 비혈연 (living-nonrelated) 이식 그리고 사체(cadaver) 이식이 그것입니다. 어떤 신 이식의 형태든 우선 혈액형과 조직형이 맞는다면 이식신이 기능을 잘 수행할 수 있는 조건이 됩니다. 생체 혈연 공여자(living-related donor)는 자신의 신장 하나를 환자에게 주기로 동의한 혈족입니다. 단지 혈연 관계라는 살이 곧 둘이 일치한다는 의미는 아니라는 사실을 명심하고 혈액형과 조직 적합성이 환자 자신과 이식 신이 좋은 일치를 보이는지 알아보기 위한 검사를 받아야 합니다. 생체 비 혈연 공여자(living non-related donor)는 환자와 혈연관계에 있는 사람은 아니지만 혈액형과 조직형을 검사하고 만약에 환자와 일치하면 환자에게 공여할 수 있는 사람입니다. 이러한 공여자는 장기 기증에 동의한 친구, 상대자, 혹은 동료일 수 있습니다. 최근 수 년간 이것은 신 이식에서 보다 빈번하게 시행되어온 형태가 되어 있습니다. 사체(cadaver) 공여자는 최근 사망에 이르러 그들의 가족들에 의하여 그의 장기 (폐, 심장, 간 그리고 신장 등)를 기증하기로 한 사람을 말합니다. 오늘날 흔한 이식의 형태이지만 사체 이식할 수 있는 신장이 있을 때 등록해 둔 환자의 혈액형과 조직형이 사체신의 것과 비교되는데 적합한 신장이 단시일 혹은 수년 걸려 찾아질 수 있습니다. 신 이식의 세 형태, 각각에 대하여 환자에게 최선의 선택이 될 수 있는 한 형태가 있을 것이며 이것을 신장 전문의나 신 이식 센터팀과 상담할 수 있습니다. 그들은 당신이 선택할 수 있는 사항들을 결정하는데 도움을 줄 것입니다. 이식 수술 중 새로운 신장은 환자의 둔부 근처 전면에 위치시키는데 본래의 신장은 환자에게 혈압상승이나 감염을 일으키지 않는 한 제거하지 않는 것이 원칙입니다. 일단 수술이 끝나도 새로운 신장이 수일에서 수주간 기능을 하지 않을 수 있으며 이 때 환자는 새로운 신장이 기능을 할 때까지 투석을 할 수도 있습니다. 일단 기능을 할 수 있는 상태가 되면 더 이상 투석은 필요하지 않지만 계속 신 기능이 없으면 투석을 계속 유지해야만 합니다.
Q. 신이식을 받을 수 없는 경우들은 무엇입니까?
A: 환자에서 악성 종양, 만성 감염, 심한 신장의 질환, 정신 질환 등이 있거나 이식을 승낙 받지 못한 경우 들입니다.
Q. 신이식을 위한 검사시 검사는 어떤 것들이 있나요?
A: 이식을 받을 환자에서의 필수적인 검사로는 ABO 혈액형 검사와 함께 면역학적 검사인 조직형 적합성 검사가 있습니다. 또한 일반 혈액 검사를 통하여 빈혈, 백혈구, 혈소판 숫자 등을 알아봅니다. 다음으로 간기능 검사와 함께 B형, C형 간염과 에이즈, 거대세포 바이러스 감염 여부를 조사하여야 합니다. 물론 흉부 X선 검사와 요검사 및 요세균 배양도 해야 합니다. 심장 혈관계 검사가 아주 중요하며 심전도와 심장 초음파 검사가 필요합니다. 또한 허혈성 심질환이 의심될 때에는 동위 원소 촬영이나 관상동맥 조영술 등의 정밀 검사가 필요합니다. 그 밖에 위염 또는 위궤양 여부를 확인합니다. 이식 공여자에서는 기본 검사와 함께 신장 동위원소 촬영과 초음파, 신장의 동맥 조영술 등을 시행하여 신장의 기능과 해부학적 구조를 정확히 파악합니다.
Q. 조직형 검사는 신장 조직을 떼어서 검사하나요?
A: 아닙니다. 신장 조직검사가 아니고 혈액을 채취하여 혈액 내 백혈구(림프구)의 소위 HLA 조직형(A, B, C, DR)을 알아보는 것으로 비교적 간단한 검사입니다. 항체를 이요한 혈청 검사와 분자 생물학적 방법으로 유전자를 알아보는 검사를 이용합니다. 이는 공여자와 수혜 환자 사이의 조직형의 적합 정도를 알아보는 중요한 검사입니다. 더불어 수혜 환자의 혈액 속에 공여자에 대한 세포 독성 항체가 있는지를 알아보는 혈청 검사도 필수적인 검사입니다. 이 항체가 있으면 초급성 거부반응을 일으켜 신 이식 직후 급속하게 공여된 신장을 파괴하므로 이식의 절대 금기 조건입니다. 또한 시험과 내에서 미리 거부 반응 가능성을 알아보는 조직 적합성 교차 반응 검사도 있습니다.
Q. 가족간 조직형 적합성이 좋으면 모두 이식이 가능합니까?
A: 소위 HLA 항원의 분포는 각 인종마다 큰 차이를 보입니다. 우리나라 사람들은 백인들과는 매우 다른 분포를 보입니다. 가족간에는 HLA 항원을 공유할 가능성이 큽니다. 유전적으로 부모와 자식 사이에는 반수의 항원이 같습니다. 자식들끼리는 4명 중 한 명은 환자와 쌍둥이처럼 HLA가 같은 형제가 있으며 두 명은 반만 같고 나머지 한 명은 타인처럼 같지 않습니다. 일반적으로 반 이상 같으면 생체 신 이식을 시행할 수 있습니다. 사체 신이식의 경우도 같은 HLA 항원들이 많을수록 신 이식의 예후가 좋습니다.
Q. 신장 공여자가 신장을 제공하려고 할 때는 어떤 조건이 필요하나요?
A: 신장 공여자는 만 18~65세로서 신체 검사에서 건강하며 자의로 신장을 제공하겠다는 의지가 있으면 됩니다. 검사에서 신장 기능과 해부학적 구조가 정상이어야 하며 당뇨병, 심한 고혈압, 감염, 악성 종양이 없어야 합니다.
Q. 신장 이식을 받으려고 합니다. 특별히 금기 대상이 있나요?
A: 먼저 뇌혈관 질환이나, 심혈관 질환이 있는 환자나, 암과 같은 진행성 질환을 가져 전신 상태가 좋지 못한 경우 이식을 할 수가 없으며, 65세 이상의 노령환자나 방광이나 요도의 이상, 대퇴혈관 폐쇄가 있거나, 정신과 질환을 가지고 있는 환자에게도 금기입니다.
Q. 언니에게 신장을 공여했습니다. 신장은 하나만으로도 충분하다고 하지만 걱정이 많습니다.
A: 신장 하나를 제공했다고 해서 일반적으로 건강에 심각한 위험을 초래하지는 않습니다. 여러 연구들은 남아 있는 한 개의 신장만으로도 노폐물을 충분히 제거하고 수분 함량을 조절하는 등 정상적인 신장 기능을 유지할 수 있다고 보고하고 있습니다.
Q. 원래 나빠진 신장을 이식 수술 전에 절제하나요?
A: 일반적으로 신절제술은 시행하지 않습니다. 단지 거대 신석증, 요로계 이상, 지속적인 감염이 있을 때는 그 적응증이 될 수 있습니다.
Q. 이식 후에 처음 원인이 되는 신질환이 재발하나요?
A: 국소성 사구체경화증, IgA 신증, 막증식성 사구체 신염, 항사구체기저막 신염 등의 질환에서는 이식 후 재발 가능성이 있습니다. 그러나 특수한 경우를 제외하고는 재발 위험성 때문에 신 이식에서 제외되지는 않습니다.
Q. 노인환자에서 신이식이 가능한가요?
A: 좋은 이식 면역억제제가 도입되면서 60세 이상의 노인 환자들에 이식 신 생존율도 크게 향상되었습니다. 따라서 나이 자체가 신 이식의 금기는 아닙니다. 단지 노인에서 심장혈관계 질환의 위험성이 크므로 이에 대한 철저한 검사와 치료가 필요합니다.
Q. 부친이 당뇨병성 만성신부전을 진단받았습니다. 아들인 제가 신장 공여를 하려고 하는데, 당뇨병은 신장 이식이 어렵다고 들었습니다. 사실인지요?
A: 가능합니다. 그러나 몇 가지 고려해야 할 점들이 있습니다.
1) 부친의 나이가 많은 경우에 수술의 위험도가 증가하므로, 이식 전에 투석 요법 등의 다른 방법들을 먼저 시도해 볼 필요가 있으며,
2) 당뇨병은 신부전 외에도 다른 치명적인 합병증들이 많기 때문에 신장이식만으로 삶의 질이 향상될 수 있을지 따져봐야 합니다.
Q. 신이식 후 장기적인 합병증으로는 어떤 것들이 있습니까?
A: 신이식 후 흔히 경험하는 장기적 합병증으로는 각종 세균과 곰팡이, 바이러스 등의 감염이 있고, 특히 심장 혈관계 합병증은 환자의 생존과도 직결됩니다. 또한 각종 종양이 발생할 수 있으며, 대사성 합병증으로 대퇴골 머리 부분이 피가 순환되지 못하고 괴사되거나 골대사 이상, 당뇨병, 골수 억제 등의 합병증이 올 수 있습니다. 또한 이식 신장의 동맥의 협착이 초래될 수도 있습니다. 그러나 이들 합병증을 최소량의 적절한 면역 억제제로 예방하거나 발달된 최신 의학에 의해 조기에 진단 및 치료를 시행한다면 큰 걱정을 할 필요가 없습니다.
Q. 만성신부전을 진단받았습니다. 되도록 일찍 신장이식을 받고 싶은데요?
A: 물론 환자 대부분이 원하는 일입니다. 그러나, 신장 이식은 까다로운 조건에 부합하는 공여자가 있어야 하므로 단시간 내에 결정하여 신장 이식을 받기에는 불가능한 경우가 많습니다. 또한 신장 이식 후, 오랜 기간 면역 억제제를 복용하면서 생기는 여러 가지 합병증들도 고려해서 환자에 맞게 판단해야 합니다. 따라서 무작정 신장 이식을 기다리기 보다는 다른 신대체 요법, 즉 혈액 투석이나 복막 투석 치료를 하면서 신장 이식을 준비하는 것이 좋습니다.
Q. 만성신부전 환자입니다. 친구에게서 신장을 제공받기록 약속되었습니다. 바로 신장이식이 가능한지요?
A: 모든 장기의 기증과 수혜자는 국립 장기 이식 관리 정보 센터에 등록되도록 법이 규정하고 있습니다. 따라서 먼저 센터에 수혜자 신청을 해야 합니다. 공여자에 대해서는 신장을 떼어 낸 이후에도 신기능에 문제는 없을지 (혈액검사, 소변검사, 요로 방사선 검사), 이식 후에 거부 반응 여부 (조직 적합성 검사, 세포 독성 검사), 수술 방법 (신혈관 촬영검사) 에 대해 알아보기 위해 철저한 검사가 먼저 선행 되어야 합니다.
Q. 만성 거부반응을 예방하려면 어떻게 해야 하나요?
A: 제일 중요한 것은 적절한 면역 억제제를 사용하여 급성 거부 반응 예방을 위한 면역 억제 효과를 최대화 해야겠습니다. 또한 조직형의 적합성이 우수한 공여자를 구하고, 고령의 공여자를 피하며, 신 이식 수술시 신장의 손상을 최소화해야 합니다. 또한 효과적인 혈압 조절이 신질환의 진행을 완화시킵니다. 만성 거부 반응은 동맥 경화나 만성 신질환의 진행과 거의 유사한 기전에 의해 진행되므로 같은 치료법을 사용합니다. 고 지혈증도 심혈관계 합병증 뿐만 아니라 만성 거부 반응의 위험 인자이므로 식이 요법과 약물 치료가 필요합니다.
Q. 신장 이식의 외과적 수술은 어떻게 하는 것입니까?
A: 주로 오른쪽 하복부의 근육층을 박리하여 들어간 후 이식 신장의 동맥과 정맥을 환자의 장골 동맥과 정맥에 각각 연결하는 수술을 합니다. 그 다음으로 이식 신장의 요관을 환자의 방광에 연결하여 소변 통로를 완성합니다. 수술 후 겉으로 이식 신장은 다소 딱딱하게 만져질 수 있습니다.
Q. 당뇨병이 원인인 말기 신부전환자에서는 이식 때 어떤 점을 주의해야 합니까?
A: 이 환자들은 합병증으로 망막증, 신경염이 대부분 동반되며, 그리고 반 수에서 심장 질환과 말초 순환 장애가 동반됩니다. 이식 후 주된 사망 원인은 이로 인한 심근경색증이나 울혈성 심부전입니다. 따라서 이식을 받기 전에 안과적 진찰이나 심장 혈관 계통 검사 등의 철저한 검사가 필요하며 위험군으로 분류하여 세심한 주의를 해야 합니다. 이식이 가능한지 또는 이식 전에 미리 적극적인 치료를 해야 하는지를 잘 판단해야 합니다.
Q. B형 바이러스 간염 환자들도 신이식이 가능한가요?
A: B형 바이러스 양성인 환자들에서도 신이식의 성공률은 음성인 환자들과 큰 차이가 없습니다. 그러나 장기적인 생존율은 양성인 환자에서 낮다고 알려져 있습니다. 신 기능 보다는 간질환의 악화로 예후가 나쁜 경우가 있습니다. 특히 HBe 항원 양성인 환자들은 예후가 불량합니다. 최근 라미부딘 약제를 사용하여 좋은 효과를 얻었다는 보고가 있습니다. 진행성 간질환이 의심될 때에는 이식 전 간 조직검사를 시행하는 것이 좋습니다. C형 바이러스 항체가 양성인 경우도 간 조직 검사에서 진행성 간염이 없다면 신 이식이 가능합니다.
Q. 신이식 수술 직후 급성기의 합병증은 무엇이 있습니까?
A: 신 이식 후 면역학적인 합병증으로는 급성 거부 반응들이 있으며, 면역학적인 것이 아닌 경우로는 수술 후 소변량이 줄며 이식 신장의 신 기능 감소가 일어나는 급성 신부전, 수술과 관련된 요관 협착이나 폐쇄, 괴사, 혈관 출혈이나 혈전 및 협착, 세균 감염 등이 있습니다.
Q. 급성 거부반응의 증상은 무엇입니까?
A: 초기의 거부 반응들 중 초급성 또는 가속성 거부 반응을 제외한 급성 거부 반응은 많은 환자들에서 수술 후 1주에서 3개월 이내에 발병합니다. 면역 억제제 투여를 제대로 하지 않은 경우에 더 잘 일어납니다. 급성 거부 반응으로는 일반적으로 발열, 소변량 감소, 이식 신장의 통증과 비대 등이 전형적인 증상입니다. 혈액 요 검사와 이식 신장의 초음파 검사와 동위 원소 검사로 간단하게 진단하며 때로는 이식 신장의 조직 검사로 확진하기도 합니다. 급성 거부 반응은 정확한 진단 후에 즉각적인 응급 치료가 필수적입니다. 입원하여 대량의 스테로이드나 임파구에 대한 항체를 주사해야 하는데 대부분 환자들에서 회복됩니다.
Q. 신이식의 거부반응이 무섭다고 하던데요?
A: 신 이식 거부 반응에서 초 급성 거부 반응, 급성 거부 반응, 만성 거부 반응 등이 있습니다. 초급성 거부 반응은 이미 형성되어 있는 항체에 의하여 이식 수술 직후 신장이 빠른 속도로 파괴되는 것으로서 대부분 실패하고 맙니다. 이는 이식 전 검사로 예방할 수 있습니다. 급성 거부 반응은 이식된 신장에 대한 소위 세포성 면역에 의해 일어나며 많은 환자들에서 흔히 발생하지만 조기 발견 후 강력한 면역 억제요법으로 대부분 회복될 수 있습니다. 만성 거부 반응은 수개월부터 수 년에 걸쳐서 서서히 진행하는 거부 반응으로서 결국에는 신장 기능을 잃어버리고 맙니다. 그 원인으로는 면역학적 거부 반응 이외에도 동맥 경화증과 유사한 악화 요인들이 이를 초래합니다. 이에 대한 장기적인 치료와 예방이 필요합니다.
Q. 루푸스를 앓아온 32세 여자입니다. 루푸스 신염으로 만성 신부전으로 진행된 상태인데 나이가 젊어서 이식을 받고 싶습니다. 혹시 이식하면 다시 루푸스 신염이 재발하여 신부전에 빠지게 될는지 궁금합니다.
A: 일부 원인 신질환을 제외하고 재발의 위험성 때문에 신 이식을 피하지는 않는 경향이 일반적입니다. 루푸스는 말기 신부전으로 진행하면서 병의 활성도는 감소되는 것으로 알려져 있습니다. 따라서 이러한 이유 때문인지 신 이식 후 루푸스 신염의 재발은 1~2% 미만으로 다른 원인 신질환의 경우보다 낮은 편이라고 할 수 있습니다. 최근 107사례를 대상으로한 연구에서 9명 (8.5%)이 재발하였고 그 중 4명의 이식신이 실패하였다는 보고도 있지만 항인지질항체와 관련된 혈전성 경향으로 초기 이식신의 소실이 발생할 수 있다는 점 말고는 이식신의 생존율은 전반적으로 좋다고 할 수 있습니다.
Q. 말기 신부전 환자에게 가장 좋은 신대체 요법은 무엇입니까?
A: 환자들의 수명은 장기적으로 투석 요법을 받는 환자들보다는 신 이식이 좋습니다. 삶의 질을 높이는데 있어서도 투석 요법들보다 신 이식이 우수합니다. 신 기능이 정상이거나 요독증이 없는 상태에서 생활할 수 있게 됩니다.
Q. 이식 후 환자 및 신장의 생존율은 어떠한가요?
A: 1980년대 이후 면역 억제제 사이클로스포린이 치료에 사용된 이후로 이식 신장의 생존율이 크게 향상되었습니다. 신 이식 환자들의 이식 신장의 생존율이나 환자의 생존율은 이식 후 첫 해에 가장 감소하며 그 이후로는 감소하는 경향을 보입니다. 생체 이식은 뇌사자에 의한 사체 이식보다 우수한 성적을 보입니다. 생체 이식의 경우 혈연간의 이식이 이루어진다면 조직학적 항원이 모두 일치하는 경우 이식신 및 환자의 5년 생존율이 각각 85%와 94% 이며, 환자들의 50%에서 이식신이 기능을 가질 기간 (반감기)은 22년으로서, 매년 이식 신장의 기능 소실이 3%씩 일어난다고 보고되어 있습니다. 가족간의 경우도 5년 생존율이 76% 정도로 우수합니다. 뇌사자에 의한 사체 이식의 경우 HLA가 모두 일치하는 경우 5년 생존율이 약 70% 입니다.
Q. 신장의 재이식이 가능한가요?
A: 일반적으로 재이식이 가능합니다. 그러나 3개월 이내의 급격한 거부 반응에 의해 실패한 경우에는 재이식도 실패할 위험이 높습니다.
Q. 신장을 공여해 줄만한 사람이 주변에 없습니다. 사체 신이식에 대해 알고 싶습니다.
A: 2000년 2월부터 ‘장기 등 이식에 관한 법률’이 시행되면서 공식적으로 뇌사가 죽음으로 인정되었습니다. 사체 이식은 뇌사자가 발생했을 때 뇌사자의 장기를 떼어 장기 부전 환자에게 이식하는 것으로 뇌사자 관리, 장기 적출, 이식, 이식 대기자 등록 등 사체 이식과 관련된 모든 업무는 법률에 입각하여 이루어지고 있습니다. 이식 대기자에 등록하면 법률이 정한 우선 순위에 의해 수혜 혜택을 받게 됩니다. 만일 본인과 동일한 혈액형의 뇌사자가 발생하여 신장 이식 수혜 예정자가 된다면 장기 이식 코디네이터가 연락을 취할 것입니다.

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